宮頸上皮內瘤變臨床特點及預后情況分析

方瑾 羅泳儀 易佰蓉

·論著·

宮頸上皮內瘤變臨床特點及預后情況分析

方瑾 羅泳儀 易佰蓉

目的 探討89例宮頸上皮內瘤變臨床特點及預后情況。方法 回顧性分析近十年89例宮頸上皮內瘤變患者進行液基薄層細胞檢測(TCT)、HC2-HpVDNA、陰道鏡檢查、多點活檢等檢查，并將檢查的結果進行分析，確定宮頸上皮內瘤變臨床特點，采用宮頸上皮內瘤變錐切術后的預后情況。結果 宮頸上皮內瘤變主要以無癥狀為多，占48.3%；其中接觸性出血占9.0%，白帶增多占27.0%，不規則陰道出血占4.5%，外陰瘙癢占13.5%。隨著CIN級別的增加，HVP感染率明顯增加，CIN Ⅲ級的HVP感染率最高為97.1%，CIN Ⅰ級最低為72.0%，總HVP感染率為87.6%。不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)患者22例，低度鱗狀上皮內病變(LSIL)31例，高度鱗狀上皮內病變(HSIL)30例，結果正常及炎癥6例。陰道鏡檢出88例，檢出率為98.9%，CIN Ⅰ級1例和CIN Ⅲ級1例未見異常圖像。患者復發率為14.6%，好轉率為89.9%。結論 89例宮頸上皮內瘤變患者不同分級，表現出現的臨床特點存在一定差異，對其進行檢查并采取合理的措施可以減少復發，提高患者的預后。

宮頸上皮內瘤變；臨床特點；預后

子宮頸上皮內瘤變(CIN)是子宮頸上皮不典型增生至原位癌這一系列病變的連續過程的統稱，屬癌前病變，表現為細胞大小形態不一，核不斷增大深染，核質比例不斷增大，核分裂也不斷增多，出現細胞極性紊亂[1]。病變是從基底層逐漸向表層進行發展，因此發病程度也不同，依病變程度不同分為三級即CIN Ⅰ級、CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級[2]。大部分低級別CIN可自然消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發展為浸潤癌，被視為癌前病變。因此這部分患者的手術處理及手術后的預后情況也存在一定差異，因此關于這方面的研究也是當前及今后需要不斷研究的課題。當前不同學者的研究得到的結果存在明顯差異[3,4]，而且沒有明確的說法，因此本文回顧性分析我院近十年宮頸上皮內瘤變89例臨床資料，對其臨床特點、高危因素、診治及隨訪預后進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取近十年進行宮頸篩查的89例子宮頸上皮內瘤變女性，經過液基薄層細胞檢測(TCT)、HC2-HpVDNA、陰道鏡檢查、多點活檢等檢查確診。納入標準[5]：(1)均為首次進行經陰道鏡檢查及宮頸細胞學檢查而確診的CIN患者；(2)患者均有宮頸上皮內瘤變錐切術手術指征；(3)患者知情并愿意參加本次研究。排除標準：(1)不合作的患者；(2)合并其他研究器官疾病患者。年齡19～56歲，平均年齡(39.6±10.8)歲；19～29歲21例，30～40歲44例，41～56歲24例；未生育者2例，生育一胎者26例，生育兩胎以上者61例。

1.2 方法

1.2.1 標本采集及處理:由婦科門診醫師對入組的研究對象樣本進行采集，首先對宮頸外口分泌物進行洗去，主要采用無菌0.9%氯化鈉溶液棉球進行清洗，然后采用無菌棉拭子進行采集樣本，在患者宮頸內停留5 s，就可采集到宮頸分泌物，然后置于無菌管中并密閉，及時測定或保存于-20℃待測。高危型HPV-DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應進行分析，檢測高危型HPV。此操作嚴格按照試劑盒(上海繼錦化學科技有限公司提供)說明進行操作。宮頸TCT檢查的樣本的采集，將取材刷插入到患者的宮頸內順時針旋轉，就可采集到宮頸外口及宮頸管的脫落細胞，然后將其裝入液基細胞保存液中進行檢測。

1.2.2 細胞學診斷及陰道鏡檢查:采用宮頸TCT檢查(液基薄層細胞檢測系統)檢測宮頸細胞并進行細胞學分類診斷，根據TBS分類法進行細胞學診斷。陰道鏡(LEICA MZ6型電子陰道鏡)檢查是在宮頸病變處取組織，對陰道鏡檢查正常者在宮頸鱗柱交界常規4點+頸管刮出物取組織行病理檢查[6]。HPV陽性的判斷標準定為HPVDNA含量為檢測樣本的相對光單位/標準陽性對照的相對光單位≥1.0相當于標本中檢出的HPV負荷量≥1.0 pg/ml即診斷為高危型HPV陽性。

1.2.3 患者預后的隨訪情況:針對患者的情況制定隨訪方案，跟蹤隨訪患者的預后情況。由專人負責患者的檔案管理，由宮頸專科的醫生、護士對患者進行隨訪，并根據患者的情況進行健康教育，告知患者按時隨診，確保按時復診。在出院后1個月、3個月、6個月后每隔半年，對患者進行電話隨訪，建議患者隨診。隨診項目主要包括TCT、HPV、陰道鏡、復發情況、患者生存情況等，并詳細記錄患者的隨訪情況及患者的預后情況。

1.3 統計學分析 應用SPPS 22.0統計軟件，計數資料采用χ2進行檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 89例宮頸上皮內瘤變臨床癥狀特點 無癥狀、體檢發現的43例，白帶增多24例，外陰瘙癢12例，接觸性出血8例，不規則陰道流血2例。宮頸上皮內瘤變主要以無癥狀為多，占48.3%；其中接觸性出血占9.0%，白帶增多占27.0%，不規則陰道出血占4.5%，外陰瘙癢占13.5%。隨著疾病的不斷的加重，染色也明顯增加。見表1，圖1～3。

表1 89例宮頸上皮內瘤變臨床癥狀特點 例(%)

圖1 CINⅠ級病理圖(HE×400)圖2 CINⅡ級病理圖(HE×400)圖3 CINⅢ級病理圖(HE×400)

2.2CIN的級別與HVP感染的關系HVP滴度陰性4例，<10者18例，10～100者28例，100～500者21例，500～1 000者6例，>1 000者12例。HVP感染陽性78例，感染率87.6%。隨著CIN級別的增加，HVP感染率明顯增加，CINⅢ級的HVP感染率最高為97.1%，CINⅠ級最低為72.0%。見表2。

表2 CIN的級別與HVP感染的關系 例(%)

2.3 宮頸液基細胞學與CIN的級別關系 結果正常及炎癥(陰性)15例、不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)16例、ASC-H1 1例、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)18例、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)29例。分別為是ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL的免疫組化圖，隨著疾病的加重染色液變的明顯。見表3，圖4～7。

表3 宮頸液基細胞學與 CIN的級別關系 例(%)

圖4 ASCUS病理圖(×400)圖5 ASC-H病理圖(×400)圖6 LSIL病理圖(×400)圖7 HSIL病理圖(×400)

2.4 陰道鏡檢查的臨床特點 陰道鏡檢出88例，檢出率98.9%，1例CINⅠ級和1例CINⅢ級未見異常圖像。見表4。

表4 陰道鏡檢查的臨床特點 例(%)

2.5 多點活檢和錐切后病理結果 多點活檢出CINⅠ 3例，CINⅠ～Ⅱ 26例，CINⅡ 24例，CINⅡ～Ⅲ 16例，CINⅢ 20例。錐切后病理得出的結果慢性宮頸炎1例，濕疣樣變6例，CINⅠ 10例，CINⅠ～Ⅱ 18例，CINⅡ 18例，CINⅡ～Ⅲ 12例，CINⅢ 24例。

2.6 切緣情況和預后情況 切緣切凈30例，未報44例，未凈15例。患者復發率14.6%，好轉率89.9%。不同級別CIN患者預后情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 CIN不同級別患者預后情況比較 例(%)

3 討論

CIN的生物學和流行病學對該病的感染因素進行分析，結果顯示人乳頭瘤病毒(HPV)感染是CIN和宮頸癌發生的主要原因。CIN和宮頸癌的發生除了HPV感染的因素以外，同時HPV感染與其他病毒感染等因素也是導致該病的發生的因素[7,8]。當前研究結果顯示性生活紊亂、性生活過早(<16歲)、吸煙、經濟狀況低下及長期的性激素缺乏等因素與CIN的發生有關[9]。因此為了減少該病的發生需要減少這些危險因素，定期進行檢查，進行早期的篩選可以避免該病的發生。

CIN作為宮頸癌的癌前病變，外表沒有明顯的差異，必須進行檢查才可以觀察患者的病灶情況，通過細胞學或組織學檢查可以觀察患者的組織出現異常增殖的改變，常見的變化是上皮細胞異型學特征和細胞的分化能力之間的變化，說明了CIN的發病具有雙相發展的可能性[10]。本研究的結果顯示宮頸上皮內瘤變主要以白帶增多、接觸性出血及不規則陰道出血為特點，和其他研究的結果基本一致。對患者進行液基薄層細胞檢測(TCT)、HC2-HpVDNA、陰道鏡檢查、多點活檢等檢查可以觀察到病變的發生。對早期的診斷起到重要作用，而且本研究的陽性率為98.9%。對于多點活檢診斷的結果可以對CIN有子宮切除指征的患者進行選擇手術，在進行手術前可以排除浸潤癌的發生，從而減少了手術范圍，避免盲目的選擇手術，可以做到選擇性的選擇合適的手術治療。宮頸液基細胞學檢查的結果顯示22例為不典型鱗狀上皮細胞ASCUS患者，31例為低度鱗狀上皮內病變LSIL患者，30例為高度鱗狀上皮內病變HSIL患者，6例為結果正常及炎癥。這個結果也表明了通過宮頸液基細胞學檢查可以區分不同病變情況，根據患者的病變情況進行相應的治療方法可以得到較好的效果。

HVP感染是CIN患者的危險因素，高危型HPV感染可以引起宮頸癌的發生，其中，HPV16,18型與CIN關系密切[11]。本研究的結果顯示隨著CIN級別的增加，HVP感染率明顯增加，CINⅢ級的HVP感染率最高為97.1%，CINⅠ級最低為40.0%，總HVP感染率為78.7%。病變的程度越深，感染HVP病毒的幾率就會增加。對該病的治療多采用手術方法進行治療，治療后的預后也是患者關心的問題，本研究顯示不同級別的CIN患者的好轉率基本一致，而且復發情況也基本一致。研究顯示CIN患者治療后發生浸潤癌的可能性是正常人群的4～5倍[12]。因此需對這類患者進行長達10年多的隨訪并及時進行復診，并積極進行治療，可以提高患者生活質量。

本研究的89例患者絕大多數宮頸上皮內瘤變有HPV感染，感染的年齡分布以30～40歲女性為主，有一半病例無癥狀，體檢發現問題，另有一半以白帶增多、外陰瘙癢為主訴，少部分病例因接觸性出血來就診，這說明HPV感染、宮頸上皮內瘤變患者有一半是無臨床癥狀的，提示定期檢查的重要性，也有一部分患者可能因為陰道內環境的破壞，導致HPV感染、宮頸上皮內瘤變的發生，多胎多產也是宮頸上皮內瘤的誘因之一；病例統計中發現HPV-DNA滴度與病變的級別無明顯的相關性，TCT結果、多點活檢結果、錐切后病理結果有一定的關聯性，而且除1例病例為慢性宮頸炎，其他病例都存在不同程度的病變；值得一提的是，TCT陰性，如果HPV陽性，應做陰道鏡檢查，鏡下見異常者即行多點活檢，其中大部分病例發現為宮頸上皮內瘤變，甚至有一部分是高級病變，說明TCT、HPV聯合篩查的重要性。關于切緣問題，其中切緣切凈30例、切緣未凈15例、不確定44例，從這些數據我們看到宮頸上皮內瘤變LEEP手術中盡量保證切緣不炭化的重要性，以及術后隨訪的重要性。

綜上所述，89例宮頸上皮內瘤變患者不同分級，表現出現的臨床特點存在一定差異，對其進行檢查并采取合理的措施可以減少復發，提高患者的預后。

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Analysis for the clinical features and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia

FANGJin,LUOYongyi,YIBairong.

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,DayongHospitalofZhongshanCity,Guangdong,Zhongshan528476,China

Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).Methods The clinical data of 89 patients with CIN were retrospectively analyzed in the past 10 years,which included the examination results of liquid based cytology test (TCT) test,HC2-HpVDNA,colposcopy,multi-point biopsy, in order to determine the clinical characteristics of ICP and the prognosis of patients after treatment by ICP taper cutting surgery.Results The patients with ICP manifested mainly no symptoms,accounting for 48.3%,in which, contact bleeding accounted for 9%,vaginal discharge 27%,irregular vaginal bleeding 4.5%,genital itching 13.5%.With the increase of CIN grade,the infection rate of HVP was increased obviously,which in CIN III was the highest (97.1%),however,which in CIN I level was lowest (72.0%),with total infection rate of HVP being 87.6%.The atypical squamous cell (ASCUS) was found in 22 patients,31 cases had low grade squamous intraepithelial lesions (LSIL), 30 cases had high-grade squamous intraepithelial lesions,moreover,there were 6 normal or inflammatory cases. Among 88 cases detected by colposcope,the detection rate was 98.9%,and 1 case of CIN grade I and 1 case of CIN grade III showed no abnormal images.The relapse rate was 14.6% and the improvement rate was 89.9%.Conclusion The 89 patients with CIN show different grades,with different clinical characteristics,thus, to carry out necessary examination and take reasonable measures can reduce relapse rate and improve prognoses of patients.

cervical intraepithelial neoplasia; clinical features; prognosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.004

項目來源：中山市科技計劃項目(編號：2016B1109)

528476 廣東省中山市大涌醫院婦產科

R 737.35

A

1002-7386(2017)08-1137-04

2016-12-11)