應(yīng)用支架對吻技術(shù)治療中心靜脈狹窄1例報告

職康康， 王曉民， 柏 駿， 吳鑒今， 吳永發(fā)， 溫興鑄， 季相國， 曲樂豐

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院血管外科，上海 200003

·病例報告·

應(yīng)用支架對吻技術(shù)治療中心靜脈狹窄1例報告

職康康， 王曉民， 柏 駿， 吳鑒今， 吳永發(fā)， 溫興鑄， 季相國， 曲樂豐*

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院血管外科，上海 200003

中心靜脈狹窄；腔內(nèi)治療；支架對吻

1 病例資料

患者男性，74歲，因“右上肢及顏面部腫脹1個月余”于2016年7月15日入院。患者1個月前因“尿毒癥”于外院行右前臂人工動靜脈造瘺術(shù)，術(shù)后患者逐漸出現(xiàn)右上肢及顏面部腫脹，CT血管造影(CT angiography, CTA)提示：右鎖骨下靜脈閉塞，右側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞，右頭臂靜脈閉塞(圖1A)。患者既往尿毒癥病史2年，左上肢動靜脈瘺廢用，右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時透析置管病史，高血壓病史10年。入院查體：右上肢全肢型腫脹(右上臂較對側(cè)粗8 cm，右前臂較對側(cè)粗5 cm)，前臂可見一長約4 cm橫行切口，局部可觸及震顫，皮溫稍高，右側(cè)面部腫脹，右前胸壁及頸部可見曲張淺表靜脈。入院診斷：(1)右側(cè)鎖骨下靜脈閉塞；(2)右側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞；(3)右頭臂靜脈閉塞；(4)尿毒癥；(5)高血壓病。

入院后給予規(guī)律血液透析治療，于2016年7月20日在局麻下經(jīng)右側(cè)動靜脈瘺及右側(cè)頸內(nèi)靜脈行經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous transluminal balloon angioplasty， PTA)+支架植入術(shù)(percutaneous transluminal stenting，PTS)。經(jīng)右側(cè)動靜脈瘺行造影提示：右側(cè)鎖骨下靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右頭臂靜脈閉塞(圖1B)。導(dǎo)絲分別經(jīng)右側(cè)肱靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功通過閉塞病變下降至上腔靜脈(圖1C)，分別選擇8 mm×80 mm及6 mm×60 mm Boston Scientific Mustang球囊對右側(cè)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及頭臂干靜脈閉塞段行對吻球囊擴(kuò)張術(shù)(圖1D)。擴(kuò)張后造影提示：右側(cè)鎖骨下靜脈可見少量血流信號，右頸內(nèi)、頭臂干靜脈閉塞(圖1E)。遂決定應(yīng)用支架對吻技術(shù)行右鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈支架成形術(shù)，右鎖骨下靜脈和右頸內(nèi)靜脈分別選擇8 mm×60 mm、8 mm×80 mm Medtronic Complete SE裸支架于上腔靜脈精確定位后釋放(圖1F)。釋放后造影提示：右鎖骨下靜脈顯影良好，右頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)心端存在殘余狹窄(圖1G)，先后選擇 8 mm×80 mm及8 mm×40 mm Boston Scientific Mustang高壓球囊后擴(kuò)，球擴(kuò)后造影提示病變解除，鎖骨下及頸內(nèi)靜脈血流通暢(圖1H)。患者術(shù)后當(dāng)日行血液透析治療，前3 d給予低分子肝素4 000 U皮下注射，同時給予華法林3 mg/d口服；3 d后查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international homalized ratio，INR)，調(diào)整華法林劑量，使INR維持于2～3。

患者術(shù)后第1天查體：右上肢及顏面部腫脹基本消退，胸壁曲張靜脈明顯減少，右上肢動靜脈瘺震顫較術(shù)前明顯增強(qiáng)。出院后經(jīng)右上肢動靜脈瘺行血液透析治療，動靜脈瘺流量良好，術(shù)后繼續(xù)口服華法林抗凝治療，定期復(fù)查CTA。

圖1 患者術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)資料

A：術(shù)前CTA示右側(cè)鎖骨下、頸內(nèi)及右頭臂干靜脈閉塞； B：術(shù)中DSA造影示病變同術(shù)前CTA； C：頸內(nèi)、鎖骨下靜脈導(dǎo)絲下降至上腔靜脈； D：高壓球囊對吻擴(kuò)張； E：高壓球囊對吻擴(kuò)張后造影提示仍存在狹窄、閉塞； F：支架對吻近端定位于上腔靜脈； G：支架釋放后造影提示頸內(nèi)靜脈局部重度狹窄； H：高壓球囊再次擴(kuò)張后造影提示狹窄解除，血流通暢

2 討 論

中心靜脈狹窄(central venous stenosis，CVS)是血液透析患者較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～40%[1]。CVS的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，可能有多種因素參與其中，主要包括：(1)中心靜脈置管損傷血管內(nèi)膜，造成內(nèi)皮炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增生和纖維化等；(2)血流動力學(xué)變化，中心靜脈置管或動靜脈瘺引起血流動力學(xué)變化，靜脈受剪切力增大，導(dǎo)致內(nèi)膜增生、纖維化、功能障礙及血栓形成；(3)尿毒癥患者自身內(nèi)環(huán)境改變對CVS產(chǎn)生也有一定促進(jìn)作用；(4)靜脈以外因素，中心靜脈周圍的組織對中心靜脈產(chǎn)生外源性壓迫，也可能引起中心靜脈狹窄的發(fā)生并加速其發(fā)展。CVS患者早期多無明顯臨床癥狀，但在狹窄同側(cè)上肢建立動靜脈內(nèi)瘺后會逐漸出現(xiàn)臨床癥狀，主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，乳房腫脹，胸壁靜脈顯露等[1]。中心靜脈狹窄或閉塞的病變不僅導(dǎo)致肢體腫脹，還會影響肢體動靜脈瘺的使用壽命及中心靜脈導(dǎo)管的置入[2]。CVS可引起靜脈高壓、靜脈回流障礙、靜脈動脈化時間延長、血流量降低，從而導(dǎo)致患者血液透析不充分。如何維持透析通路的遠(yuǎn)期通暢率，保證透析的正常進(jìn)行，成為血液透析患者面臨的重要問題。

目前，CVS的治療措施主要包括抗凝治療、外科手術(shù)治療、PTA、PTS等，由于開放手術(shù)創(chuàng)傷大，且很多長期透析治療的患者全身狀況差，難以承受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷。因此，以PTA和PTS為主的介入治療因其創(chuàng)傷小、起效快、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)正逐漸成為CVS的治療首選方式。K/DOQI指南[3]推薦CVS患者采用PTA治療，放置或者不放置支架。有關(guān)PTA或PTS術(shù)后的通暢率，相關(guān)報道差異較大。Bakken等[4]報道PTA和PTS的3個月通暢率均為76%，PTA 1年通暢率為29%，PTS 1年通暢率為21%。Jones等[5]對30例CVS患者行PTS治療后發(fā)現(xiàn)，第3、6、12、24個月的初始通暢率分別為97%、81%、67%和45%。PTA和PTS的手術(shù)成功率均較高，相關(guān)報道為70%～90%[5-6]。

K/DOQI強(qiáng)調(diào)對于同側(cè)曾行中心靜脈置管的患者，在行永久性造瘺手術(shù)之前，要進(jìn)行靜脈造影檢查；一旦確認(rèn)有中心靜脈梗阻，應(yīng)該避免在同側(cè)肢體行造瘺手術(shù)。本例患者為右側(cè)肢體造瘺術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀，故造瘺術(shù)前未進(jìn)行同側(cè)肢體靜脈造影檢查。患者已出現(xiàn)上肢及顏面部水腫等癥狀，加之患者對側(cè)動靜脈瘺廢用，外科治療指征明確。根據(jù)相關(guān)指南及文獻(xiàn)報道，首選PTA和PTS的治療方案，術(shù)中患者閉塞右鎖骨下及右頸內(nèi)靜脈術(shù)中經(jīng)PTA術(shù)后未見明顯復(fù)通，結(jié)合患者情況決定應(yīng)用支架對吻技術(shù)行鎖骨下和頸內(nèi)靜脈PTS，術(shù)后造影提示鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈血流通暢，患者腫脹癥狀改善明顯，動靜脈瘺震顫增強(qiáng)，已能經(jīng)右上肢動靜脈造瘺行血液透析治療。

綜上所述，CVS患者經(jīng)過PTA或PTS等綜合治療后臨床癥狀能得到明顯改善，并且不影響患者動靜脈瘺的功能，當(dāng)再次出現(xiàn)狹窄后還可以再次進(jìn)行治療。本研究將支架對吻技術(shù)應(yīng)用于治療CVS，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期通暢率仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。

[ 1 ] KUNDU S.Central venous disease in hemodialysis patients: prevalence, etiology and treatment[J].J Vasc Access, 2010,11(1):1-7.

[ 2 ] THWAITES S E, ROBLESS P A.Central vein stenosis in an Asian hemodialysis population[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2012,20(5):560-565.

[ 3 ] Ⅲ.NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000[J].Am J Kidney Dis, 2001,37(1 Suppl 1):S137-S181.

[ 4 ] BAKKEN A M, PROTACK C D, SAAD W E, et al.Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J].J Vasc Surg, 2007,45(4):776-783.

[ 5 ] JONES R G, WILLIS A P, JONES C, et al.Long-term results of stent-graft placement to treat central venous stenosis and occlusion in hemodialysis patients with arteriovenous fistulas[J].J Vasc Interv Radiol, 2011,22(9):1240-1245.

[ 6 ] SUROWIEC S M, FEGLEY A J, TANSKI W J, et al.Endovascular management of central venous stenoses in the hemodialysis patient: results of percutaneous therapy[J].Vasc Endovascular Surg, 2004,38(4):349-354.

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Application of kissing-stents technique in the treatment of central venous stenosis: case report

ZHI Kang-kang, WANG Xiao-min, BAI Jun, WU Jian-jin, WU Yong-fa, WEN Xing-zhu, JI Xiang-guo, QU Le-feng*

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

central venous stenosis; endovascular treatment; kissing-stents

2016-07-28 [接受日期] 2016-08-16

職康康，博士，講師、主治醫(yī)師.E-mail: 810370599@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-81886532, E-mail: qulefengsubmit@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160769

R 543.6

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