宮頸癌手術(shù)前后氣道變化及其相關(guān)因素分析

耿煒蓮， 聶玉艷， 黃紹強(qiáng)

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090

·短篇論著·

宮頸癌手術(shù)前后氣道變化及其相關(guān)因素分析

耿煒蓮， 聶玉艷， 黃紹強(qiáng)*

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090

目的： 探討腹腔鏡和經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)術(shù)后氣道變化的情況及相關(guān)因素。方法： 選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡和經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的患者各20例。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h的麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)和頸圍，分析三者與術(shù)中氣道壓和中心靜脈壓的關(guān)系。結(jié)果： 腹腔鏡組與經(jīng)腹組患者麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)和頸圍在術(shù)前、術(shù)后1 h和術(shù)后24 h差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組患者術(shù)后1 h麥?zhǔn)显u(píng)分(P=0.001)、咬唇試驗(yàn)結(jié)果(P=0.003)與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 h麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)結(jié)果與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組患者頸圍術(shù)后1 h[(34.18±2.50) cm]、術(shù)后24 h[(32.98±2.30) cm ]與術(shù)前[(32.48±2.58) cm]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)腹組術(shù)后1 h和術(shù)后24 h麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)及頸圍與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 h麥?zhǔn)显u(píng)分與手術(shù)開始后1 h、2 h氣道壓及手術(shù)開始后1 h中心靜脈壓正相關(guān)(P<0.05)，而術(shù)后1 h咬唇試驗(yàn)與手術(shù)開始后1 h、2 h、3 h氣道壓及手術(shù)開始后2 h中心靜脈壓正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論： 與經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)相比較，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)術(shù)后早期氣道變化明顯，并且這種氣道變化可能與術(shù)中早期氣道壓和中心靜脈壓有關(guān)。

氣道變化; 麥?zhǔn)显u(píng)分; 咬唇試驗(yàn); 頸圍

全麻下氣管導(dǎo)管拔除后風(fēng)險(xiǎn)較多，其中最常見的是拔管后上呼吸道梗阻所引起的低氧血癥，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行再插管。擇期手術(shù)患者術(shù)后拔管后再插管率為0.10%～0.45%，危重患者上升為4%～25%[1]。呼吸道梗阻是術(shù)后氣道相關(guān)事件的常見原因[2]。 氣道變化一方面增加了拔管后上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了拔管后再插管的難度。因此，需要及時(shí)進(jìn)行氣道評(píng)估，做好充分準(zhǔn)備。目前，氣道評(píng)估常用的方法有麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)。

腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、便于發(fā)現(xiàn)微小病灶，避免二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。但是，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中，患者為氣腹且處于頭低腳高位，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)是否會(huì)引起氣道的變化，而這樣的變化又與哪些因素有關(guān)，目前相關(guān)研究較少。

因此，本研究聯(lián)合應(yīng)用麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)評(píng)估了腹腔鏡下或經(jīng)腹行宮頸癌根治術(shù)后的氣道變化，并進(jìn)行了相關(guān)因素分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年6月至12月美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA )Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擇期行全麻下腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)或經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的患者各20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常不能合作者；(2) 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如肝腎功能異常、心功能衰竭等。本研究為前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前8 h禁飲、禁食，術(shù)前不額外給予鎮(zhèn)靜藥。入室后取平臥位，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、指脈氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。開放右側(cè)頸內(nèi)靜脈后，靜脈滴注乳酸林格液8 mL/(kg·h)。所有患者均采用異丙酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg以及順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并行氣管插管。

插管成功后予容量控制模式下機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min；根據(jù)PaCO2調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使PaCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用異丙酚6～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.25 μg/(kg·min)以及順式阿曲庫(kù)胺間斷注射進(jìn)行麻醉維持，使BIS值維持在40～60。體溫維持在36～37℃，必要時(shí)可靜脈給予加熱的液體。

手術(shù)結(jié)束即刻停藥，待患者完全清醒，肌松殘余作用消失，潮氣量>8 L/min、呼吸頻率14～20次/min，拔除氣管導(dǎo)管。在手術(shù)結(jié)束拔管后轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室即刻，持續(xù)靜脈滴注舒芬太尼1～2 μg/h(負(fù)荷量為1.5 μg)，鎖定時(shí)間為8～10 min。

術(shù)中，若平均動(dòng)脈壓低于90 mmHg或者較基礎(chǔ)值下降>30%，給予去氧腎上腺素100 μg；若心率低于50次/min，給予阿托品0.5 mg。由一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師根據(jù)出血量調(diào)整液體量和輸血制品，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 手術(shù)開始前(T1)：進(jìn)行氣道評(píng)級(jí)(麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn))； 測(cè)量頸圍；記錄患者的身高、體質(zhì)量、年齡、既往病史等一般情況。術(shù)中：麻醉后每小時(shí)記錄中心靜脈壓、氣道壓、 輸血量、輸液量、出血量、尿量。術(shù)后1 h(T2)、24 h(T3)：進(jìn)行氣道評(píng)級(jí)(麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn))；測(cè)量頸圍。

麥?zhǔn)显u(píng)分方法如下：患者端坐位，面向麻醉醫(yī)師，用力伸舌至最大程度，根據(jù)看到的咽部結(jié)構(gòu)分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：可以看到軟腭、咽鄂弓、懸雍垂和硬腭；Ⅱ級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭；Ⅲ級(jí)：可以看到軟腭、硬腭；Ⅳ級(jí)：僅見硬腭。咬唇試驗(yàn)如下：患者盡量下切牙去咬上唇，Ⅰ級(jí)：下切牙超過上唇線；Ⅱ級(jí)：下切牙低于上唇線；Ⅲ級(jí)：不能咬往上唇。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、補(bǔ)液量、尿量、出血量及手術(shù)時(shí)間差異無明統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況的比較 n=20，

2.2 兩組麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)、頸圍比較 兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)、頸圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組患者T2時(shí)點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分(P=0.001)、咬唇試驗(yàn)(P=0.003)與T1時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分(P=0.199)、咬唇試驗(yàn)(P=0.286)與T1時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)；腹腔鏡組患者T2時(shí)點(diǎn)頸圍較T1時(shí)點(diǎn)明顯增粗，T3時(shí)點(diǎn)仍較粗。經(jīng)腹組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)及頸圍與T1時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2,表2)。

圖1 腹腔鏡組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)變化的比較

圖2 經(jīng)腹組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)變化的比較

l/cm; n=20,

*P<0.05與T1相比

2.3 腹腔鏡組術(shù)后早期麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)變化的相關(guān)因素分析 進(jìn)一步采用Pearson法分析腹腔鏡組T2時(shí)點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)的變化與年齡、性別、身高、體質(zhì)量、補(bǔ)液量、氣道壓、中心靜脈壓等的相關(guān)性。T2時(shí)點(diǎn)麥?zhǔn)显u(píng)分與手術(shù)開始后1 h(r=0.441,P=0.013)、2 h(r=0.477,P=0.007)氣道壓及手術(shù)開始后1 h的中心靜脈壓(r=0.228,P=0.046)相關(guān)；而T2時(shí)點(diǎn)咬唇試驗(yàn)與手術(shù)開始后1 h(r=0.569,P=0.00)、2 h(r=0.526,P=0.02)、3 h(r=0.543,P=0.03)的氣道壓及手術(shù)開始后2 h的中心靜脈壓(r=0.41,P=0.03)相關(guān)。

3 討 論

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)CO2氣腹時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍廣。長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹以及頭低腳高截石位，使患者頭面部靜脈回流受限，中心靜脈壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓均增加[3]，引起面部、眼瞼和舌體水腫，同時(shí)引起氣道周圍軟組織水腫，使氣道評(píng)級(jí)增加[4]。手術(shù)結(jié)束后，患者平臥或頭高位，靜脈回流逐漸改善，氣道水腫在24 h內(nèi)隨之改善[4]。本研究中，經(jīng)腹組術(shù)后1 h和術(shù)后24 h的麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)和頸圍與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而腹腔鏡組在術(shù)后1 h出現(xiàn)麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)的改變，但在術(shù)后24 h均恢復(fù)原狀；頸圍在術(shù)后1 h和24 h均有明顯變化。這表明經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)，患者在術(shù)后1 h氣道發(fā)生了明顯變化，術(shù)后24 h改善，與上述研究一致。

本研究中，腹腔鏡組術(shù)后麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)的變化與術(shù)中氣道壓、中心靜脈壓早期變化相關(guān)，可能是由于腹腔鏡手術(shù)開始時(shí)，患者腹腔壓力突然增加，氣道壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓出現(xiàn)較大波動(dòng)，對(duì)氣道產(chǎn)生明顯影響。而隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，腹腔壓力趨于穩(wěn)定，氣道壓和中心靜脈壓逐漸穩(wěn)定，對(duì)氣道的影響隨之減小。腹腔鏡術(shù)后上呼吸道水腫除了與手術(shù)有關(guān)，更與氣管導(dǎo)管及套囊的硅膠及塑料材料對(duì)氣管壁的直接化學(xué)性損傷以及氣管導(dǎo)管及套囊壓迫氣管壁所造成的機(jī)械性損傷有關(guān)[5-6]。這也可能是本研究中術(shù)后氣道變化與術(shù)中早期中心靜脈壓和氣道壓相關(guān)，但Pearson系數(shù)較低有關(guān)的原因。

判斷喉頭水腫的金標(biāo)準(zhǔn)為喉鏡直視，其缺點(diǎn)在于：由于此時(shí)患者意識(shí)已經(jīng)逐漸恢復(fù)，而其帶來的痛苦較大，患者不能很好地配合檢查。其他判斷標(biāo)準(zhǔn)有漏氣實(shí)驗(yàn)以及CT、MRI、超聲等檢查，這些檢查特異性差且不夠便利[7-8]。Pluijms等[9]認(rèn)為，拔管后再插管增加患者的發(fā)病率和死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，尋找有效的辦法進(jìn)行拔管前氣道評(píng)估顯得尤為重要。麥?zhǔn)显u(píng)分和咬唇試驗(yàn)是常用的氣道評(píng)估方法。Wajekar等[10]認(rèn)為，二者聯(lián)合應(yīng)用可以提高預(yù)測(cè)困難氣道的準(zhǔn)確性。此外，調(diào)整圍術(shù)期補(bǔ)液量、及時(shí)補(bǔ)充失血，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以減少術(shù)后拔管后再插管的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究的局限性主要有兩點(diǎn)：(1)患者術(shù)中均采用容量控制通氣，而Choi等[12]認(rèn)為，壓力控制通氣較容量控制通氣可改善肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，降低氣道峰壓。因此，不同通氣方法對(duì)上呼吸道水腫的影響還需未來更進(jìn)一步的研究。(2)本研究均為女性成年宮頸癌行腹腔鏡手術(shù)的患者，對(duì)于男性或兒童腹腔鏡手術(shù)，能否得出類似結(jié)果，仍需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，與經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)相比，行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者術(shù)后1 h的氣道變化明顯，這種氣道變化與手術(shù)開始后早期的氣道壓和中心靜脈壓相關(guān)。本研究認(rèn)為，麥?zhǔn)显u(píng)分、咬唇試驗(yàn)和頸圍三者結(jié)合可用于評(píng)估術(shù)后上呼吸道水腫，但其特異性和敏感性仍需進(jìn)一步的研究。

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[本文編輯] 姬靜芳

The change of airway after cervical cancer resection and its influencing factors

GENG Wei-lian, NIE Yu-yan, HUANG Shao-qiang*

Department of Anesthesia, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China

Objective： To analyze the reason which cause the different change of airway appearance after laparoscopic radical resection and transabdominal radical resection for cervical cancer.Methods： Patients with ASAⅠ-Ⅱ,twenty undergoing laparoscopic radical resection of cervical cancer and twenty with transabdominal radical resection of cervical cancer were enrolled.The parameters of Mallampati class, class of upper-lip-bite test, and neck circumference were measured pre-surgery, 1 h after and 24 h after surgery.The correlation between these three parameters and airway pressure or central venous pressure were analyzed.Results： The parameters of Mallampati class, class of upper-lip-bite test, and neck circumference showed no statistical significance between laparoscopic group and transabdominal group at each time.The statistical significances were found between the parameter of Mallampati class (P=0.001) and class of upper-lip-bite test (P=0.003) 1 h after surgery and before surgery, while no parameters significantly changed between 24 h after surgery and before surgery.The parameter of neck circumference in laparoscopic treatment group statistically changed 1 h ([34.18±2.50] cm) and 24 h ([32.98±2.30] cm) after surgery than before surgery ([32.48±2.58] cm,P<0.05).In transabdominal group, no statistical difference was found in the parameters of Mallampati class , class of upper-lip-bite test and neck circumference at 1 h or 24 h after surgery.In the group of laparoscopic treatment, Mallampati class 1 h after surgery was positively related to the airway pressure at 1 h and 2 h after beginning of surgery and central venous pressure at 1 h after beginning of surgery(P<0.05).There were also positive correlation of class of upper-lip-bite test 1 h after surgery and airway pressure at 1 h, 2 h and 3 h after beginning of surgery and central venous pressure at 2 h after beginning of surgery (P<0.05).Conclusions： Compared with the transabdominal radical resection, in laparoscopic radical resection, there are significant changes of airway at 1 h after surgery, which related to the airway pressure and central venous pressure at the beginning of surgery.

airway change; mallampati class; upper-lip-bite test; neck circumference

2016-12-06 [接受日期] 2017-01-16

耿煒蓮, 碩士, 住院醫(yī)師.E-mail:irisgenggeng@126.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-33189900-6868, E-mail:drhuangsq@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161135

R 737.33

A