內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與高頻電凝圈套切除術(shù)治療結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的療效對(duì)比

李江虹， 黃國(guó)進(jìn)， 成翠娥， 陸志平， 吳 鋼

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 常熟 215500

·短篇論著·

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)與高頻電凝圈套切除術(shù)治療結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的療效對(duì)比

李江虹， 黃國(guó)進(jìn)*， 成翠娥， 陸志平， 吳 鋼

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 常熟 215500

目的： 探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)及高頻電凝圈套切除術(shù)治療結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的有效性及安全性。方法： 收集2013年1月至2015年7月108例行EMR治療(EMR組)或高頻電凝圈套切除術(shù)治療(電切組)的結(jié)直腸無(wú)蒂息肉(直徑1～2 cm，共131枚)患者的臨床資料。對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果： EMR及高頻電凝圈套切除術(shù)均成功切除息肉。EMR組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[(9.19±1.32) min]長(zhǎng)于電切組[(7.71±1.33) min]；EMR組術(shù)后平均住院時(shí)間[(3.51±2.04) d]短于電切組[(4.63±1.81) d]；EMR組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%)低于電切組(21.6%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間未見(jiàn)病變殘留、原位復(fù)發(fā)。結(jié)論： EMR和高頻電凝圈套切除術(shù)均可用于直徑1～2 cm結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的治療，其中EMR更安全、術(shù)后恢復(fù)更快。

結(jié)直腸無(wú)蒂息肉；內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；高頻電凝圈套切除術(shù)

結(jié)直腸息肉(colonic polyps)是指結(jié)直腸表面隆起并向腸腔內(nèi)突起的病變的總稱，大部分結(jié)直腸癌是由息肉(主要是腺瘤性息肉)惡變所致[1-2]。高頻電凝圈套切除術(shù)為內(nèi)鏡下治療結(jié)直腸息肉的傳統(tǒng)方法。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是在息肉電凝切除和黏膜注射基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)內(nèi)鏡治療方法，現(xiàn)已成為內(nèi)鏡下治療消化道平坦型病變安全有效的技術(shù)[3]。本研究通過(guò)對(duì)比分析108例行高頻電凝圈套切除術(shù)或EMR治療的結(jié)直腸無(wú)蒂息肉患者的臨床資料，探討2種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年7月就診于江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，經(jīng)腸鏡診斷為結(jié)直腸息肉的108例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)結(jié)直腸息肉，無(wú)蒂，最大徑1～2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)息肉表面有明顯潰瘍或瘢痕；(3)合并進(jìn)展期腸癌及其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；(5)家族性息肉病。108例患者中，男性63例，女性45例；年齡29～81歲，平均年齡(61.5±9.3)歲。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

108例患者共131枚息肉，其中57例患者的66枚息肉行EMR(EMR組)，51例患者的65枚息肉行高頻電凝圈套切除術(shù)(電切組)。EMR組：男性31例，女性26例；年齡29～75歲，平均年齡(60.39±10.65)歲；息肉大小(1.48±0.40)cm，單發(fā)50枚、多發(fā)16枚，增生性17枚、腺瘤樣49枚。電切組：男性32例，女性19例；年齡37～81歲，平均年齡(63.35±7.96)歲；息肉大小(1.40±0.51) cm，單發(fā)39枚、多發(fā)26枚，增生性12枚、腺瘤樣53枚。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、息肉大小、息肉數(shù)目、息肉分布、術(shù)后病理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組息肉分布情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者息肉分布部位比較 n

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有入組病例入院后均完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片檢查，排除凝血功能異常、心肺功能障礙等手術(shù)禁忌證。長(zhǎng)期服用抗血小板及抗凝劑者停用該類藥物1周。患者于術(shù)前簽署知情同意書(shū)，了解內(nèi)鏡手術(shù)可能帶來(lái)的收益及風(fēng)險(xiǎn)。所有患者術(shù)前1 d進(jìn)流食，晚飯后禁食。術(shù)前6 h將硫酸鎂40 g溶于1 000 mL溫開(kāi)水中，囑患者2 h內(nèi)服完，待患者排清水樣便時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 設(shè)備和器材 腸鏡(GIF-Q260J)、透明帽(D-201-11802)、內(nèi)鏡用注射針(NM-4L-1)、氬離子凝固器(VIO200D)、EMR專用圈套器(SD-6L)、鈦夾(HX-610-135L)、網(wǎng)籃(FG-22Q-1)、異物鉗(FG-6U-1)均購(gòu)自O(shè)lympus公司。

1.4 手術(shù)過(guò)程

1.4.1 EMR術(shù) 經(jīng)腸鏡活檢孔道插入注射針至病變部位，將腎上腺素亞甲藍(lán)0.9%氯化鈉溶液注射至息肉邊緣1～2 mm；息肉呈對(duì)稱隆起后，用圈套器套扎病灶基底部并收緊圈套器，用ERBE高頻電交替進(jìn)行電凝(40 W)、電切(50 W)；逐漸收緊圈套器，邊收邊切，1次無(wú)法完全切下者行多次圈套電切，至完整切除息肉，創(chuàng)面出血者予APC止血；鈦夾封閉創(chuàng)面。息肉予網(wǎng)籃或異物鉗取出后送病理。

1.4.2 高頻電凝圈套切除術(shù) 用圈套器套扎病灶基底部并收緊圈套器，用ERBE高頻電交替進(jìn)行電凝(40 W)、電切(50 W)；逐漸收緊圈套器，邊收邊切，1次無(wú)法完全切下者行多次圈套電切，至完整切除息肉，創(chuàng)面出血者予APC止血；鈦夾封閉創(chuàng)面。息肉予網(wǎng)籃或異物鉗取出后送病理。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后視病情禁食12～24 h，通過(guò)靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，觀察患者有無(wú)發(fā)熱、腹痛、便血等；隨后逐步進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)；術(shù)后2周進(jìn)軟食。患者術(shù)后2周忌劇烈活動(dòng)。所有病例均于術(shù)后1年復(fù)查腸鏡，以后每3年復(fù)查1次，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查腸鏡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等情況。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 EMR組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于電切組；EMR組患者住院時(shí)間短于電凝組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥及處理 EMR組57例患者中，有3例術(shù)后出血，其中2例創(chuàng)面手術(shù)結(jié)束少量滲血，予APC止血成功；1例術(shù)后第2 d出現(xiàn)便血，經(jīng)藥物止血后好轉(zhuǎn)。電切組51例患者中，11例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中7例創(chuàng)面手術(shù)即時(shí)少量滲血，予APC止血成功；3例于術(shù)后24 h～3 d出現(xiàn)便血，其中2例經(jīng)藥物止血后好轉(zhuǎn)，1例再次在腸鏡下鈦夾止血成功；另1例發(fā)生息肉電凝切除術(shù)后綜合征(post-colonic polypectomy coagulation syndrome,PPCS)，經(jīng)禁食、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。兩組均無(wú)穿孔發(fā)生。EMR組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組(P<0.05，表2)。

2.3 隨訪結(jié)果 兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)病變殘留，隨訪期間未見(jiàn)息肉原位復(fù)發(fā)。1例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者EMR術(shù)后12個(gè)月時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討 論

根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)特點(diǎn)，結(jié)直腸息肉分為有蒂息肉和無(wú)蒂息肉，其中無(wú)蒂息肉較有蒂息肉更易癌變[4]，故早期發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)直腸無(wú)蒂息肉對(duì)降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率有著重要意義。

高頻電凝圈套切除采用高頻電對(duì)息肉組織進(jìn)行切除，且切除過(guò)程中能對(duì)小血管起到收縮作用，從而達(dá)到止血效果[5]。EMR是通過(guò)黏膜下注射使病灶組織的黏膜層與肌層分離，再用高頻電對(duì)病灶進(jìn)行徹底切除。本研究中，EMR組術(shù)中出血發(fā)生率較電切組低，這是由于動(dòng)脈性出血多源自固有肌層損傷，而EMR術(shù)中黏膜下注射后病變與肌層分離，且注射溶液中的腎上腺素可起到預(yù)防出血的作用。而高頻電凝圈套切除無(wú)法控制病變切除的深度，切除過(guò)深則增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生較高頻電凝圈套切除術(shù)少，這是由于EMR術(shù)中將腎上腺素亞甲藍(lán)0.9%氯化鈉溶液注射于黏膜肌層與固有肌層之間，不會(huì)電凝過(guò)度；而高頻電凝圈套切除易電凝過(guò)度使組織損傷較深，在焦痂脫落后形成較深的潰瘍，引起遲發(fā)性出血。本研究中，電切組有1例升結(jié)腸腺瘤性息肉術(shù)后發(fā)生PPCS，發(fā)生率為1.54%，表現(xiàn)為術(shù)后第1天出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，伴白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)增高，腹部CT檢查排除腸穿孔。李鋼琴等[7]報(bào)道，結(jié)直腸息肉切除術(shù)后PPCS的發(fā)生率為0.26%。本研究中的1.54%明顯高于該報(bào)道，可能與本研究樣本量偏少相關(guān)。但另有研究[8]表明，大息肉、無(wú)蒂息肉為PPCS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而本研究均為無(wú)蒂息肉，PPCS發(fā)生率較高的結(jié)論與該研究相符。EMR組無(wú)PPCS的發(fā)生，可能與黏膜下注射腎上腺素亞甲藍(lán)0.9%氯化鈉溶液增加了黏膜下層的厚度，從而減少了電凝對(duì)腸壁的灼傷有關(guān)。本研究?jī)山M均無(wú)穿孔發(fā)生，說(shuō)明術(shù)者操作謹(jǐn)慎、規(guī)范，有報(bào)道高頻電切除穿孔的發(fā)生率為0.32%[9]，穿孔的主要原因?yàn)殡娗袝r(shí)太靠近息肉基底部及過(guò)度電凝。在手術(shù)時(shí)間上，EMR組長(zhǎng)于電切組，主要因EMR手術(shù)過(guò)程中增加了黏膜下注射的步驟。在術(shù)后住院時(shí)間上，EMR組短于電切組，這與EMR組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低相關(guān)。

本研究EMR組及高切組息肉切除率為100%，雖EMR組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于電切組，但EMR組術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快，故與高頻電凝圈套切除術(shù)比較，EMR治療直徑1～2 cm結(jié)直腸無(wú)蒂息肉更安全有效，具有一定的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于最大徑≥2 cm的病變，整塊切除及組織治愈性切除的效果較差，病變的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，巨大病變的復(fù)發(fā)率更高[10]。對(duì)于直徑超過(guò)2 cm的結(jié)直腸息肉，更傾向于黏膜下剝離術(shù)(ESD)[11]。

黏膜下注射溶液形成良好的液體墊是完成EMR的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究選擇黏膜下注射腎上腺素亞甲藍(lán)0.9%氯化鈉溶液，取得了較好的效果。該溶液能使黏膜下較長(zhǎng)時(shí)間隆起，且使用安全、價(jià)格合理，故推薦臨床應(yīng)用。該溶液的注射量一般控制在2～5 mL，如注射量大于5 mL，病變?nèi)詿o(wú)明顯隆起，則提示進(jìn)針過(guò)深或可能存在病變與黏膜下肌層黏連，繼續(xù)操作易導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。注射部位宜選擇息肉的對(duì)側(cè)端，這樣可以避免近側(cè)端息肉突向?qū)?cè)端而影響對(duì)側(cè)端息肉的觀察。

綜上所述，與高頻電凝圈套切除術(shù)相比，EMR治療直徑1～2 cm的結(jié)直腸無(wú)蒂息肉更為安全且患者術(shù)后恢復(fù)更快，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[ 1 ] LEVIN B, SMITH R A, FELDMAN G E,et al.Promoting early detection tests for colorectal carcinoma and adenomatous polyps: a framework for action: the strategic plan of the National Colorectal Cancer Roundtable[J].Cancer,2002,95(8):1618-1628.

[ 2 ] 申 敏，蔣蘊(yùn)毅，吳偉軍，等.低劑量CT仿真結(jié)腸鏡結(jié)合增強(qiáng)掃描對(duì)結(jié)直腸疾病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2014,21(2):182-185.

[ 3 ] SANCHEZ-YAGUE A, KALTENBACH T, RAJU G,et al.Advanced endoscopic resection of colorectal lesions[J].Gastroenterol Clin North Am,2013,42(3):459-477.

[ 4 ] KOGA Y, YAO T, HIRAHASHI M,et al.Flat adenoma-carcinoma sequence with high-malignancy potential as demonstrated by CD10 and beta-catenin expression: a different pathway from the polypoid adenoma-carcinoma sequence[J].Histopathology,2008,52(5):569-577.

[ 5 ] UYGUN A, KADAYIFCI A, POLAT Z,et al.Long-term results of endoscopic resection for type Ⅰ gastric neuroendocrine tumors[J].J Surg Oncol,2014,109(2):71-74.

[ 6 ] CHA J M, LIM K S, LEE S H,et al.Clinical outcomes and risk factors of post-polypectomy coagulation syndrome: a multicenter, retrospective, case-control study[J].Endoscopy,2013,45(3):202-207.

[ 7 ] 李鋼琴,張宇星,李 盈,等.結(jié)直腸息肉切除術(shù)后電凝綜合征臨床特點(diǎn)分析[J].臨床消化病雜志, 2015, 27(4): 250-252.[ 8 ] 黃麗韞，毛 華，余建林.大腸息肉切除術(shù)后電凝綜合征的臨床轉(zhuǎn)歸與危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(6): 950-952.

[ 9 ] DOMINITZ J A, EISEN G M, BARON T H,et al.Complications of colonoscopy[J].Gastrointest Endosc,2003,57(4):441-445.

[10] LEE E J, LEE J B, LEE S H, et al.Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors--1,000 colorectal ESD cases: one specialized institute's experiences[J].Surg Endosc,2013,27(1):31-39.

[11] STROPPA I, MILITO G, LIONETTI R,et al.Rectal laterally spreading tumors successfully treated in two steps by endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection[J].BMCGastroenterol,2010,10:135.

[12] TERASAKI M, TANAKA S, OKA S,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for laterally spreading tumors larger than 20 mm[J].J Gastroenterol Hepatol,2012,27(4):734-740.

[本文編輯] 姬靜芳

Comparative of endoscopic mucosal resection and high frequency electric coagulation electric cut method for treating non-pedunculated colorectal polyps

LI Jiang-hong, HUANG Guo-jin*, CHENG Cui-e, LU Zhi-ping, WU Gang

Department of Gastroenterology, Changshu No.2 People’s Hospital, Changshu 215500， Jiangsu, China

Objective： To explore the safety and efficacy of endoscopic mucosal resection(EMR)and high frequency electric coagulation electric cut method for treating non-pedunculated colorectal polyps.Methods： During January 2013 and July 2015, the clinical data of 108 patients with 131 non-pedunculated colorectal polyps which the diameter between 1-2 cm were treated by EMR or high frequency electric coagulation electric cut method, operative time, hospital stays and complications were recorded for retrospective analysis.Results： EMR and high frequency electric coagulation electric cut method were successfully performed in all 108 cases.Patients in the EMR group needed longer operative time ([9.19±1.32] min) compared with the snare group ([7.71±1.33] min).The average hospital stay time ([3.51±2.04] d) of patients in the EMR group was shorter compared with that in the snare group ([4.63±1.81] d).EMR group total postoperative complications (5.26%) was lower than the snare group (21.6%,P<0.05).All polyps were excised, no original residual lesions and recurrenceinsituwere found during follow up.Conclusions： Both EMR and high frequency electric coagulation electric cut method can be used for non-pedunculated colorectal polyps, but EMR is safer and can achieve faster postoperative recovery.

non-pedunculated colorectal polyps; endoscopic mucosal resection; high frequency electric coagulation electric cut method

2016-09-06 [接受日期] 2016-11-11

李江虹,碩士,主治醫(yī)師.E-mail: ljh85310@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0512-52925526, E-mail: huanggj1827@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160861

R 574.62

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