經尿道前列腺等離子剜除術后患者前列腺體積的變化及其臨床意義

陳 磐

復旦大學附屬中山醫院青浦分院泌尿外科， 上海 201700

·短篇論著·

經尿道前列腺等離子剜除術后患者前列腺體積的變化及其臨床意義

陳 磐

復旦大學附屬中山醫院青浦分院泌尿外科， 上海 201700

目的： 探討經尿道前列腺等離子剜除術后患者前列腺體積的變化及其臨床意義。方法： 回顧分析2010年1月至2013年12月于復旦大學附屬中山醫院青浦分院接受手術治療的120例前列腺增生患者的臨床資料。根據手術方式，將120例患者分為經尿道前列腺等離子剜除術(plasmakinetic transurethral enucleation of prostate，PKEP)組和經恥骨上前列腺摘除術(supra public prostatectomy，SPP)組。比較兩組患者手術前后的前列腺體積、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RU)以及國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)。結果： 兩組患者術后前列腺CT表現接近，均可看到手術達到前列腺外科包膜層面。術前SPP組患者的前列腺體積明顯大于PKEP組(P<0.05)。兩組患者術后前列腺體積均較術前明顯減小，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者術后前列腺體積差異無統計學意義。PKEP和SPP術后殘留前列腺的體積均約占術前體積的26%，且主要為外科包膜。術后1個月，兩組患者Qmax、RU和IPSS等療效指標均較術前明顯改善(P<0.05)，但兩組間差異無統計學意義。結論： 以外科包膜為界進行經尿道前列腺手術可以有效解除前列腺增生患者的下尿路梗阻癥狀，且安全性高。

前列腺增生；經尿道前列腺切除術；治療結果

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)早期臨床癥狀以尿頻多見，晚期以排尿困難等下尿路梗阻癥狀為主，是泌尿系統常見的疾病之一，好發于老年男性患者[1-5]。目前，前列腺增生以手術治療為主，其中前列腺外科包膜是經恥骨上前列腺摘除術(supra public prostatectomy，SPP)等開放性手術的常用手術界限[6]。然而，前列腺外科包膜在經尿道前列腺等離子剜除術(plasmakinetic transurethral enucleation of prostate，PKEP)等經尿道前列腺手術中的臨床意義尚未完全明確，相關研究甚少。因此，本研究旨在通過觀察PKEP和SPP術后前列腺增生患者的前列腺體積變化，了解前列腺外科包膜在經尿道前列腺手術中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2013年12月于復旦大學附屬中山醫院青浦分院泌尿外科住院并接受手術治療的120例前列腺增生患者的臨床資料?；颊吣挲g65～83歲，平均(72.3±4.7)歲。其中，75例前列腺增生患者接受PKEP手術(前列腺體積<70 mL)，45例患者接受SPP手術(前列腺體積>70 mL)。納入患者均符合中國泌尿外科協會的前列腺增生診療指南標準[1]，且病理確診為前列腺增生的患者，并伴有以下情況之一：(1)反復尿潴留；(2)反復血尿；(3)反復泌尿系感染；(4)膀胱結石；(5)繼發性上尿路積水；(6)保守治療失敗。排除標準：(1)前列腺癌患者；(2)臨床資料不全；(3)未完成隨訪的患者。

1.2 手術方法 PKEP組：采用Gyrus-PKS及內窺鏡手術設備(Gyrus，Fr27)，患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后行PKEP術。手術中以0.9%氯化鈉溶液為主的沖洗液，采用視頻監視系統記錄手術過程和影像。SPP組：患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后行SPP術。切除的前列腺組織進行病理診斷。

1.3 評價指標 由同一位B超醫生采用經直腸B超檢測兩組患者在術前和術后1個月的前列腺體積，其計算公式：前列腺體積(mL)=(上端橫徑×垂直徑×前后徑)×0.52。同時，評估患者術前和術后1個月的最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RU)以及國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 結果(表1)表明，SPP組患者術前前列腺體積明顯大于PKEP組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在其他基線資料方面，如年齡、病程等的差異無統計學意義。

指 標PKEP組(n=75)SPP組(n=45)年齡(歲)71.26±4.3874.08±5.12病程t/年5.28±2.125.59±2.28前列腺體積V/mL61.90±7.9078.10±7.10*IPSS(分)25.27±5.1626.02±5.32最大尿流率v/(mL·s-1)4.52±2.814.65±2.92殘余尿體積V/mL289.56±102.51292.17±105.29

*P<0.05與PKEP組相比

2.2 PKEP術中的解剖學情況 結果表明PKEP可達到與開放手術完全相同的解剖學目標(圖1)。

圖1 PKEP術中觀察

2.3 PKEP術中的前列腺外科包膜情況 結果(圖2)表明： a點顯示為前列腺真包膜，呈稀疏網狀； b點顯示為前列腺包膜外的脂肪組織； c點為前列腺外科包膜，未見明顯收縮。

圖2 PKEP患者前列腺外科包膜情況

A：呈稀疏網狀的前列腺真包膜； b：前列腺包膜外的脂肪組織； c：外科包膜全層未見明顯收縮

2.4 PKEP和SPP術后的創面觀察 術后創面觀察結果見圖3。采用系統評分法比較兩組患者術后前列腺創面情況，發現SPP與PKEP組相比較的相似程度約為98%。由此可以認為，這兩種手術方式是在同一層面進行。

圖3 SPP和PKEP術后創面觀察

2.5 兩組患者術后1個月的前列腺體積變化 結果(表2)表明，術后兩組患者前列腺體積均較術前明顯減小，差異均具有統計學意義(P<0.05)，但術后兩組間差異無統計學意義。另外，PKEP和SPP術后所殘留的腺體(實為外科包膜)體積均約占各自術前體積的26%，而且殘留前列腺部分主要為外科包膜。

指標n術前術后前列腺體積V/mL PKEP組7561.90±7.9015.70±4.60** SPP組4578.10±7.1018.50±6.80**IPSS(分) PKEP組7525.27±5.1613.19±3.76** SPP組4526.02±5.3114.28±3.92*最大尿流率v/(mL·s-1) PKEP組754.52±2.8110.18±4.91** SPP組454.65±2.9211.29±5.02**殘余尿體積V/mL PKEP組75289.56±102.51261.33±98.31** SPP組45292.17±105.29269.81±101.92**

**P<0.01與術前相比

2.6 兩組患者術后1個月的臨床療效比較 結果(表2)表明，術后1個月時兩組患者的Qmax、IPSS和RU等療效指標均較手術前明顯改善(P<0.05)，但術后兩組間差異均無統計學意義。

3 討 論

前列腺增生患者的前列腺外科包膜是SPP等開放性手術的手術界限[8]。目前，學術界已就前列腺外科包膜的形成達成一定共識[9-12]。前列腺外科包膜主要由纖維平滑肌構成，且血管較少。然而，PKEP等經尿道前列腺手術過程中切除前列腺腺體量的多少(即手術界限)仍存在爭論。如有學者認為，經尿道前列腺手術中宜盡量多切除前列腺腺體，以減輕臨床癥狀、提高手術效果[4]；但也有學者建議，PKEP等手術前列腺腺體量的切除可考慮采取最佳切除界限，無需過多切除腺體量[5-7]。PKEP等手術方式不僅不影響手術效果，而且具有創傷小、安全和損害小等優點，有利于患者術后的恢復。

經尿道前列腺增生微創手術宜以外科包膜為手術界限，術后療效確切，患者下尿道梗阻等癥狀可有效解除，且手術安全性高，對患處損傷小。本研究顯示，PKEP和SPP兩組手術都以前列腺外科包膜為界，兩種術式切除前列腺的手術層面相同。術后1個月的B超檢測結果顯示，PKEP與SPP術后殘留前列腺體積大致相等，分別為(15.7±4.6) mL和(18.5±6.8) mL，均約占各自術前體積的26%，而且殘留的前列腺部分主要為外科包膜。以上結果提示，經尿道前列腺手術以外科包膜為界限，術中無需超越外科包膜而切除過多腺體，PKEP與SPP同樣可取得開放性手術效果。

本研究組對PKEP組與SPP組患者的術后臨床療效進行隨訪，發現兩組患者在術后1個月的IPSS、Qmax和RU等臨床療效指標均較術前顯著改善，即下尿道梗阻癥狀有效解除，且PKEP組與SPP組之間療效接近。結果提示，經尿道前列腺手術如以外科包膜為界，同樣可以取得理想的手術效果，而且手術創傷小，安全性高。

根據本研究結果，筆者認為，經尿道前列腺手術宜以外科包膜為界限，術中無需過多切除腺體量。因為PKEP等微創手術如果超越外科包膜這個界限，一方面會增加手術的難度，術中及術后患者并發癥的發生率可能增加，嚴重影響患者預后。另外，PKEP術中以前列腺外科包膜為界限，可有效切除病患組織，且前列腺增生患者的臨床癥狀可得到有效緩解，療效與開放性手術相當，效果確切。需要指出，本研究不足之處在于SPP組的樣本量較小，因此還需要進行大樣本研究來進一步論證上述結論。

本研究組經多年的經尿道前列腺剜除手術實踐，認為該術式可以確切實現增生前列腺的微創摘除。結合目前文獻報道的等離子、鈥激光和銩激光等多種經尿道剜除手術方法，本研究認為，不管采用的手術器械如何，經尿道前列腺剜除技術由于其手術的精確性、安全性、有效性以及學習曲線相對較短，未來將會對SPP的傳統“金標準”地位產生一定沖擊[12]。

[ 1 ] 張豪杰，盛 璐，陳 然，等.經尿道鈥激光前列腺剜除術與經尿道等離子前列腺剜除術治療前列腺增生的療效比較[J].中國臨床醫學, 2016, 23(5):636-639.

[ 2 ] 王 穎.盆底肌鍛煉對前列腺切除術后暫時性尿失禁的影響[J].中國臨床醫學, 2014, 21(4):482-483.

[ 3 ] 陳向東,王 忠,齊 雋.經尿道前列腺剜除術中對前列腺包膜和外科包膜性狀的觀察?[J].中國男科學雜志, 2009,23(5):43-45.

[ 4 ] RICK F G, ABI-CHAKER A, SZALONTAY L, et al.Shrinkage of experimental benign prostatic hyperplasia and reduction of prostatic cell volume by a gastrin-releasing peptide antagonist[J].Proc Natl Acad Sci USA,2013,110(7):2617-2622.

[ 5 ] WANG X, LIN W J, IZUMI K, et al.Increased infiltrated macrophages in benign prostatic hyperplasia (BPH): Role of stromal androgen receptor in macrophage-induced prostate stromal cell proliferation[J].J Biol Chem,2012,287(22):18376-18385.

[ 6 ] BARVE I J，CHEN L H，WEI P C, et al.Enantioselective synthesis of (-)-(R) Silodosin by ultrasound-assisted diastereomeric crystallization[J].Tetrahedron,2013,69(13):2834-2843.

[ 7 ] GU X，STROM K，SPALIVIERO M, et al.Does prostate configuration affect the efficacy and safety of GreenLight HPS laser photoselective vaporization prostatectomy (PVP)？[J].Lasers Med Sci,2013,28(2):473-478.

[ 8 ] PARSONS J K, SARMA A V, MCVARY K, et al.Obesity and benign prostatic hyperplasia: Clinical connections, emerging etiological paradigms and future directions[J].J Urol,2013,189(1 Suppl):S102-S106.

[ 9 ] KAHOKEHR A, VATHER R, NIXON A, et al.Non-steroidal anti-inflammatory drugs for lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].BJU Int,2013,111(2):304-311.

[10] 陳 斌,鄭嘉欣,張開顏,等.經尿道前列腺剜除術與電切術治療不同質量良性前列腺增生的前瞻性研究[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(8):206-206.

[11] 王 朝,盛玉文,劉 奔,等.經尿道前列腺等離子腔內剜除術治療大體積良性前列腺增生的臨床療效[J].北京醫學,2014,36(2):102-105.

[12] GRAVAS S, DE L A ROSETTE J J.Investigational therapies targeted to the treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Expert Opin Investig Drugs,2013,22(3):357-368.

[本文編輯] 葉 婷， 張藝鳴

Changes in prostate volume after plasmakinetic transurethral enucleation of prostate and its clinical significance

CHEN Pan

Department of Urology, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201700, China

Objective： To evaluate the volume change of prostate in patients underwent transurethral plasmakinetic enucleation of prostate, and to explore its clinical significance.Methods： A total of 120 patients with prostate hyperplasia who underwent surgical treatment from January 2010 to December 2013 in Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University were enrolled in this study.The clinical data of these patients were retrospectively analyzed.Based on the method of surgery, all patients were divided into two groups: plasmakinetic transurethral enucleation of prostate (PKEP) group and suprapublic prostatectomy (SPP) group.Prostate volume, maximum urinary flow rate (Qmax), residual urine (RU), and international prostate symptom score (IPSS) in the two groups were evaluated and compared.Results： Postoperative CT manifestations of prostate in the two groups were similar, showing the surgery reached prostate surgical coated layers.Before surgery, the prostatic volume in SPP group was significantly larger than that in PKEP group (P<0.05).After surgery, the prostate volume was significantly reduced in the two groups as compared with that before surgery (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups.In PKEP and SPP groups, the residual gland volume accounted for about 26% of the preoperative volume, and the residual part was mainly the surgical capsule.In 1 month after surgery, the Qmax, RU, IPSS and other indicators of efficacy in the two groups were significantly better than those before surgery (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups.Conclusions： Plasmakinetic transurethral enucleation of prostate by a surgical capsule is effective and safe in the treatment of patients with prostate hyperplasia associated lower urinary tract obstruction.

prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; treatment outcome

2016-08-12 [接受日期] 2016-12-08

陳 磐，主治醫師.E-mail: chzhbb03@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160802

R 697+.32

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