“一站式”冠狀動脈搭橋及頸動脈支架植入術(shù)的初步嘗試

宋 凱， 楊 曄， 劉 歡， 魏 來*， 郭大喬， 王春生

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科, 上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科, 上海 200032

·研究快報·

“一站式”冠狀動脈搭橋及頸動脈支架植入術(shù)的初步嘗試

宋 凱1△， 楊 曄1△， 劉 歡1， 魏 來1*， 郭大喬2， 王春生1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科, 上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科, 上海 200032

目的： 嘗試應(yīng)用冠狀動脈搭橋術(shù)及頸動脈支架植入術(shù)“一站式”治療冠心病合并嚴(yán)重頸內(nèi)動脈狹窄。方法： 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2例冠心病合并嚴(yán)重頸動脈狹窄的男性患者，給予其“一站式”冠狀動脈搭橋術(shù)及頸動脈支架植入術(shù)，分析相應(yīng)的圍手術(shù)期治療、手術(shù)方式及術(shù)后相關(guān)情況。結(jié)果： 術(shù)后患者心功能改善。術(shù)后6個月頸動脈CTA提示支架通暢，患者無暈厥、黑朦癥狀。結(jié)論： “一站式”冠狀動脈搭橋術(shù)及頸動脈支架植入術(shù)對冠心病合并頸動脈狹窄患者是較好的選擇，但需要在雜交手術(shù)室進(jìn)行，且對術(shù)者技術(shù)要求較高。

一站式；頸動脈支架植入術(shù)；冠狀動脈搭橋術(shù)

需行冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting ,CABG)的冠心病患者中，8%～14%合并嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄，而嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄又是CABG后腦卒中的主要風(fēng)險因素之一[1]。Naylor等[2]發(fā)現(xiàn)，1970—2000年CABG后卒中風(fēng)險約為2%，其中未合并頸動脈疾病的患者比例小于2%；50%～99%單側(cè)頸動脈狹窄，50%～99%無癥狀患者的卒中風(fēng)險約為3%，50%～99%雙側(cè)狹窄患者的卒中風(fēng)險約為5%，頸動脈閉塞患者的卒中風(fēng)險為7%～11%。因此，指南[3]推薦，對于有癥狀或無癥狀但狹窄程度大于80%的頸動脈疾病患者，CABG前或同期應(yīng)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)。

隨著介入技術(shù)及雜交技術(shù)的發(fā)展，頸動脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)在頸動脈狹窄治療中的地位逐漸提高，并已開始用于冠心病合并頸動脈狹窄患者的治療中。由于技術(shù)條件的限制，中國的心血管雜交技術(shù)剛剛起步，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院近期在國內(nèi)連續(xù)完成2例同期CABG及CAS，一站式處理患者兩處血管病變，以期減少患者痛苦、降低圍手術(shù)期卒中風(fēng)險、降低住院時間和費用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者1，男性，67歲，因“反復(fù)心前區(qū)悶痛6年余”入院。既往有30年高血壓病史，最高血壓180/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有30年吸煙史，20支/d，戒煙5年。患者于2011年及2012年兩次行冠狀動脈支架植入術(shù)，半年余前再次出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，冠脈造影提示：前降支支架內(nèi)再狹窄90%，第一對角支狹窄90%，右冠中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄50%～70%，后降支彌漫性狹窄60%～80%；頸動脈超聲提示：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄。考慮患者反復(fù)發(fā)病，癥狀較重，冠脈多支病變，分期手術(shù)時卒中及心肌梗死的風(fēng)險都較大，遂決定同期行手術(shù)治療。

患者2，男性，77歲，因“反復(fù)活動后氣促3年余，加重伴胸悶半月”入院。入院前5 d外院心電圖提示心肌缺血。入院后，超聲心動圖提示：左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)50%；冠脈造影提示：左主干狹窄50%，前降支狹窄90%，第一對角支狹窄90%，左回旋支狹窄80%，右冠狹窄70%；頸動脈計算機斷層掃描血管造影(computed tomographic angiography, CTA)提示，右側(cè)頸總動脈起始段至頸動脈分叉處、右側(cè)頸外動脈起始處閉塞，左側(cè)頸總動脈狹窄70%。考慮患者心功能較差，頸動脈嚴(yán)重病變，故考慮行同期手術(shù)。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證參照2011年美國心臟學(xué)會 /美國心臟病學(xué)會(American Heart Association/American College of Cardiology,AHA/ACC)的頸動脈病變處理指南[4]。主要適應(yīng)證(Class Ⅰ， LOE B)：(1)癥狀性頸動脈狹窄；(2)無創(chuàng)影像學(xué)檢查示頸動脈狹窄≥70%，或造影≥50%；(3)腔內(nèi)治療相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險中等或較輕；(4)預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率≤6%；(5)頸動脈狹窄≥80%，且術(shù)前6個月內(nèi)發(fā)生過半側(cè)大腦缺血癥狀。次要適應(yīng)證(Class Ⅱa，LOE B)：頸動脈解剖不適合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy, CEA) 的情況下，優(yōu)先選擇CAS。相對禁忌證：(1)頸動脈狹窄小于50%或慢性完全閉塞；(2)腦梗死導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾；(3)高齡和血管解剖不適合腔內(nèi)治療。

1.3 圍手術(shù)期抗血小板及抗凝處理 患者1入院后持續(xù)口服拜阿司匹林及注射低分子肝素鈉至術(shù)前1 d，術(shù)中按1 mg/kg注射肝素鈉，術(shù)后按0.5 mg/kg注射魚精蛋白對抗，并于手術(shù)結(jié)束后1 h補充注射低分子肝素鈉抗凝，術(shù)后第1天開始口服拜阿司匹林及氯吡格雷。患者2術(shù)前單用低分子肝素鈉抗凝，不使用抗血小板藥物，術(shù)中及術(shù)后處理方案同患者1。

1.4 手術(shù)步驟 患者于雜交手術(shù)室中全身麻醉(圖1A)，先行股動脈消毒鋪巾，穿刺造影確認(rèn)頸動脈狹窄部位(圖1B)后，以病變段為中心植入支架(圖1C)；術(shù)后再次造影，確認(rèn)頸動脈血流通暢，支架定位準(zhǔn)確、形態(tài)良好，無明顯殘余狹窄；然后行顱內(nèi)血管造影，確認(rèn)血流較前改善。以血管封堵器封閉穿刺點后，再次全身消毒鋪巾，取左側(cè)大隱靜脈及乳內(nèi)動脈制備橋血管(圖1D)，行非體外循環(huán)CABG。

圖1 雜交手術(shù)步驟

2 結(jié) 果

2.1 CABG術(shù)后及CAS術(shù)中患者血流改變情況 CAS術(shù)后，DSA提示血流較術(shù)前改善(圖2A)。CABG術(shù)后通過流量儀監(jiān)測各分支橋血管流量(圖2B～2D)，結(jié)果提示橋血管血流通暢，各分支血管成功完成再血管化。

2.2 患者手術(shù)相關(guān)情況及預(yù)后 患者1總手術(shù)時間約7 h，術(shù)后37 h出重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后9 d出院，術(shù)后總引流量約1 160 mL。患者2總手術(shù)時間9 h，術(shù)后22 h出重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后8 d出院，術(shù)后總引流量約620 mL。兩患者術(shù)后心功能皆恢復(fù)至美國紐約心臟協(xié)會(The New York Heart Association,NYHA )Ⅱ級。術(shù)后6個月頸動脈CTA提示頸動脈支架通暢，無暈厥、黑朦癥狀，心功能恢復(fù)至NYHA Ⅰ級。

圖2 患者CAS術(shù)后DSA及CABG術(shù)中流量儀測定結(jié)果

A：術(shù)后即刻DSA提示血流較術(shù)前改善；B：右乳內(nèi)動脈-前降支，流量34 mL/min；C：主動脈-大隱靜脈-中間支， 流量28 mL/min；D：主動脈-大隱靜脈-中間支-后降支，流量58 mL/min

3 討 論

頸動脈狹窄是CABG后腦卒中的主要風(fēng)險因素之一。對于無癥狀患者頸動脈狹窄程度大于80%或有癥狀患者狹窄程度大于50%，就需要進(jìn)行手術(shù)。對于冠心病合并嚴(yán)重頸內(nèi)動脈狹窄的患者，目前有多種治療方案：同期/分期行CEA/CAS及CABG，可先處理頸動脈病變或冠狀動脈病變。以往認(rèn)為，如果患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，且非左主干/前降支近段嚴(yán)重病變，可考慮先處理頸動脈；如果患者血流動力學(xué)異常，或左主干/前降支近段嚴(yán)重病變，則先處理冠狀動脈[4]。而目前認(rèn)為，CABG及CEA/CAS也可考慮同期用于該類高危患者[5-6]。有研究顯示，無論同期或分期行CEA及CABG，術(shù)后30 d的嚴(yán)重不良事件(心肌梗死、卒中、死亡)的發(fā)生率均為10.2%～11.5%[7]，高于分期行CAS及CABG(6.5%～9.4%)[8-9]。本研究2例患者術(shù)前檢查提示雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重病變，且一側(cè)頸動脈完全閉塞，行CEA會顯著增加術(shù)后卒中的風(fēng)險，而CAS具有安全、可靠、創(chuàng)口小、患者恢復(fù)快速的優(yōu)點，且術(shù)中可即時評估頸動脈、顱內(nèi)動脈血流，故選擇同期行CAS。

值得注意的是，開放手術(shù)與支架手術(shù)在抗血小板藥物使用上有一定矛盾。術(shù)前服用單一或雙重抗血小板藥物可能增加心臟手術(shù)出血風(fēng)險，而停用抗血小板藥物則可能增加卒中風(fēng)險。因此，目前圍手術(shù)期抗血小板治療方案仍存在一定爭議。Nardi等[9]報道，患者術(shù)前服用拜阿司匹林治療，CABG組術(shù)后再開胸率為4.1%，非CABG組術(shù)后再開胸率為11.4%；兩組平均輸入血紅蛋白(4.6±2.4) U，和常規(guī)手術(shù)再手術(shù)率相近。而研究[10-11]中術(shù)前暫停拜阿司匹林治療，雖然術(shù)后無出血發(fā)生，但是2.2%～6.6%的患者出現(xiàn)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。本研究2例患者術(shù)前采用了不同的用藥方案，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，但術(shù)前服用拜阿司匹林的患者，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室時間、引流量均多于術(shù)前停用拜阿司匹林的患者。雖然據(jù)此2例患者尚不足以得出結(jié)論，但結(jié)合以往經(jīng)驗，我們認(rèn)為在手術(shù)技術(shù)成熟的醫(yī)院，服藥引起的出血量增加應(yīng)能控制在可接受范圍，術(shù)前仍應(yīng)考慮維持單一抗血小板藥物治療，以盡可能避免出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。

目前尚無足夠的數(shù)據(jù)支持CAS的治療效果優(yōu)于CEA。對多個比較CAS及CEA的隨機對照研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，采用這兩種手術(shù)的患者在術(shù)后30 d及1年的卒中及死亡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[12-13]。相對于CEA，CAS創(chuàng)傷更小、頸動脈阻斷時間及手術(shù)時間縮短、患者恢復(fù)更快，尤其適用于有既往頸部手術(shù)史或一側(cè)頸動脈完全閉塞、另一側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄的患者。但是，對于頸動脈解剖異常不適宜介入治療的患者，仍應(yīng)首選CEA。因此，兩種手術(shù)方式應(yīng)互為互補，而非互相取代，需要根據(jù)病例特點選擇合理術(shù)式。

綜上所述，同期行CABG和CAS能避免患者二次手術(shù)的風(fēng)險，減少患者痛苦，減少患者兩次住院產(chǎn)生的費用，降低圍手術(shù)期卒中及心肌梗死的風(fēng)險。其對于冠心病合并頸動脈狹窄的患者是一個較好的選擇。但是該手術(shù)需要在雜交手術(shù)室中進(jìn)行，且對術(shù)者技術(shù)要求較高，否則可能增加術(shù)后出血的發(fā)生。

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[本文編輯] 姬靜芳

Clinical application of “one-stage” carotid artery stenting and coronary artery bypass grafting

SONG Kai1△, YANG Ye1△, LIU Huan1, WEI Lai1*, GUO Da-qiao2, WANG Chun-sheng1

1.Department of Cardiovascular Surgery, Zhongshan Hospital , Fudan University, Shanghai 200032, China 2.Department of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital , Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To accumulate the clinical experience of one-stage revascularization of concomitant carotid artery disease by stenting and coronary artery disease by coronary artery bypass grafting (CABG).Methods： In the center, two patients with coronary disease and carotid artery disease, underwent same-day CABG and carotid artery stenting (CAS).The perioperative treatments, procedures of surgery and postoperative results were recorded.Results： The cardiac function of patients were improved.The carotid artery CTA after 6 months of operative indicated the unobstructed stenting, and nosyncope and amaurosis occured.Conclusions： One-stage CABG and CAS is a good choice for patients with coronary disease and carotid artery disease, but the hybrid theatre and good surgical technique were essential.

one-stage; carotid artery stenting; coronary artery bypass grafting

2016-09-17 [接受日期] 2017-01-18

宋 凱, 碩士，主治醫(yī)師.E-mail:songkai888@sina.com; 楊 曄,博士生, 主治醫(yī)師.E-mail:yang.ye@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160881

R 654.2

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2037, E-mail:wei.lai@zs-hospital.sh.cn