磁共振影像聯合帶厚度指標與T2WI高信號對子宮腺肌癥的診斷價值

陸海迪， 王長梅， 強金偉， 李若坤

復旦大學附屬金山醫院影像科，上海 201508

·論 著·

磁共振影像聯合帶厚度指標與T2WI高信號對子宮腺肌癥的診斷價值

陸海迪， 王長梅*， 強金偉， 李若坤

復旦大學附屬金山醫院影像科，上海 201508

目的： 探討磁共振成像(MRI)中聯合帶厚度指標和病灶區T2WI高信號灶聯合應用對子宮腺肌癥的診斷價值。方法： 回顧性分析56例經手術和病理證實為子宮腺肌癥患者及35例正常對照組的MRI資料，在觀察子宮腺肌癥MRI病灶特征的基礎上，測量聯合帶厚度最大值(JZmax)、最大值與最小值差(JZdif)、聯合帶與肌層厚度比(JZrat)。子宮腺肌癥組和對照組JZmax、JZdif、JZrat比較采用Mann-WhitneyU檢驗。聯合帶增厚和高信號灶單獨應用與聯合應用診斷子宮腺肌癥的差異采用Pearsonχ2檢驗。結果： 彌漫性子宮腺肌癥35例，局限性21例。彌漫性子宮腺肌癥中，3例聯合帶測量困難；另外32例中，JZmax、JZdif和JZrat三者平均值分別為20.6 mm、12.8 mm和70.1%。局限性子宮腺肌癥中，3例聯合帶顯示欠清，其他18例JZmax、JZdif和JZrat平均值分別為16.4 mm、10.2 mm和61.0%。子宮腺肌癥組和正常對照組JZ差異有統計學意義(P<0.05)。子宮腺肌癥48例(85.7%)見T2WI高信號灶。JZmax、JZdif和T2WI高信號3個參數聯合應用診斷子宮腺肌癥的靈敏度、特異度和準確度分別為92.9%、97.1%、94.5%，其中敏感度和準確度高于JZmax、JZdif單獨應用(P<0.05)。結論： JZmax、JZdif、JZrat聯合T2WI高信號有助于提高子宮腺肌癥診斷價值。

子宮腺肌癥；磁共振成像；聯合帶

子宮腺肌癥(adenomyosis)是指子宮內膜腺體和間質良性浸潤子宮肌層中并呈彌漫性生長，伴有鄰近子宮肌層細胞的代償性肥大和增生[1-2]。子宮腺肌癥多發生于絕經前婦女，特別是經產婦，發病率5%～70%，平均20%～30%[3]，在子宮切除標本中約70%可見此病。由于僅65%患者有非特異性臨床表現[4]，使其臨床診斷率僅為2%～26%[5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)是普遍接受的最佳非侵入性影像學方法。聯合帶厚度是常用的診斷指標[6]，盡管其診斷特異性高，但敏感度僅為63%[7]，而且聯合帶厚度常受患者年齡、激素水平、月經周期和子宮收縮等因素的影響[8]，或者存在測量困難，常使聯合帶增厚的診斷意義受限。此外，子宮腺肌癥常見聯合帶或病灶區T2WI、T1WI高信號灶，激素水平、異位內膜的數量、活性及狀態等可能影響MRI的信號[8]。同時，由于患者常合并子宮肌瘤、子宮內膜增生及其他占位性疾病等，致使子宮腺肌癥的MRI表現不典型，降低了MRI診斷該疾病的正確性。因此本研究回顧性分析56例經手術和病理證實為子宮腺肌癥且有完整術前MRI資料的患者資料，評估聯合帶厚度參數和病灶內T2WI高信號灶的診斷表現及其聯合應用診斷子宮腺肌癥的可行性，以期減少漏診率，提高子宮腺肌癥的MRI診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集具有完整術前盆腔MRI資料并經手術和病理證實為子宮腺肌癥的患者作為研究對象，共56例。年齡32～71歲，平均(47.6±7.5)歲。患者就診時主訴包括陰道出血、月經量增多、經期延長、進行性痛經、腹痛等。35例年齡匹配的志愿者為正常對照組。

1.2 檢查方法 采用德國Siemens Symphony 1.5 T MR掃描儀進行分析研究，體部相控陣線圈。掃描前取出帶金屬的節育環，掃描時患者適度充盈膀胱，仰臥位。采用SE序列橫斷面T1WI及抑脂(TR 340 ms，TE 10 ms)；TSE序列橫斷面及矢狀面T2WI(TR 4 000 ms，TE 98 ms)；增強掃描包括橫軸面、矢狀面、冠狀面T1WI抑脂序列，對比劑采用馬根維顯，總量20 mL，注射速率2～3 mL/s。掃描層厚為5 mm，層間距1.5 mm，矩陣256×256，視野340 mm×340 mm。掃描范圍從恥骨聯合到髂動脈分叉。

1.3 圖像閱讀和測量 由2名從事婦科影像10年以上經驗的醫師分別進行閱片，分析患者的子宮體位、形態、輪廓以及病灶的情況，包括病灶內T2WI和T1WI高信號灶出現情況；橫斷面和矢狀面測量子宮大小(高、厚、寬徑)；矢狀面測量子宮聯合帶厚度最大值和最小值(maximum and minimum junctional zone thickness，JZmax和JZmin)及相應部位子宮肌層的厚度，分別計算聯合帶的最大值與最小值差(junctional zone difference, JZdif)、聯合帶最大厚度與相應部位肌層厚度的比值(junctional zone ratio，JZrat)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件包進行統計分析，檢驗水準(α)為0.05。采用Mann-Whitney U檢驗進行子宮腺肌癥組和正常對照組JZmax、JZdif、JZrat、子宮的高、厚、寬徑差異性分析。以JZmax>12 mm、JZdif>5 mm、JZrat>40%和病灶內T2WI高信號灶為標準[1,7,9-10]，計算單獨診斷子宮腺肌癥的敏感度、特異度和準確度。并用Pearsonχ2檢驗比較聯合帶增厚和高信號灶單獨應用與聯合應用診斷子宮腺肌癥時的差異。聯合應用時，子宮腺肌癥組中聯合帶增厚和T2WI高信號灶之一陽性即判斷為真陽性，正常對照組中有其中之一陽性則判斷為假陽性。

2 結 果

2.1 一般情況 56例患者均經手術和病理證實為子宮腺肌癥，手術方式包括全子宮切除、全子宮+附件切除、病灶切除術。56例中彌漫性子宮腺肌癥35例(合并腺肌瘤6例)；局限性21例，其中16例共17個病灶表現為腺肌瘤。

2.2 子宮聯合帶MRI表現 35例彌漫性子宮腺肌癥中，聯合帶表現為彌漫性均勻或不均勻增厚，與外肌層分界不清。其中3例(8.6%)聯合帶與內膜和外肌層界限不清無法測量。21例局限性子宮腺肌癥中，3例(14.3%)聯合帶顯示欠清無法測量。正常對照組35例子宮聯合帶均可顯示。子宮腺肌癥組與對照組JZmax、JZdif和JZrat比較見表1。

表1 子宮腺肌癥組與正常對照組JZmax、JZdif和JZrat比較

**P<0.01與正常對照相比

2.3 病灶內高信號 35例彌漫性子宮腺肌癥中，T2WI低信號的聯合帶區有31例(88.6%)見散在或多發斑點狀、小片狀高信號，范圍2～5 mm，典型者呈“飄雪征”，其中4例(11.4%)可見由內膜延伸至聯合帶的條線狀高信號，即線狀條紋征。11例(31.4%)在T1WI上見點狀、小片狀高信號，病灶數量較T2WI上明顯減少。增強后病變區可見中度至明顯強化，但點狀高信號無強化。21例局限性子宮腺肌癥中，T2WI上表現為局限性低信號，其中17例見病灶內高信號灶，其中2例(11.8%)僅表現微囊征，即無明顯增厚的聯合帶內見點狀或短條狀高信號的微小病灶；另外15例(88.2%)見散在多發點狀、小片狀高信號，其中線狀條紋征和微囊征各2例。T1WI上見腫塊內點狀高信號6例，數量較T2WI上明顯減少。增強后表現與彌漫性子宮肌腺病相仿(圖1～圖3)。35例正常對照組中在T2WI和T1WI上，聯合帶均未見高信號灶。

圖1 彌漫性子宮腺肌癥MRI影像

患者46歲，痛經進行性加重1年。矢狀位T2WI(A)和橫斷位T2WI抑脂(B)顯示子宮聯合帶前壁和后壁彌漫性增厚，可見點狀高信號；橫斷位T1WI(C)可見肌層內點狀高信號，但數量較T2WI少；矢狀位T1WI增強(D)顯示聯合帶和外肌層均勻強化，高信號灶未見明顯強化.病理為彌漫性子宮腺肌癥

圖2 子宮腺肌瘤MRI影像

患者50歲，重度痛經、月經量增多1年余.矢狀位T2WI(A)和橫斷位T2WI抑脂(B)顯示子宮不均勻增大，后壁見境界不清的低信號腫塊，內見多發點狀、小片狀高信號；橫斷位T1WI抑脂(C)顯示子宮內點片狀低信號，未見高信號灶；矢狀位增強(D)顯示腫塊明顯強化，與正常肌層強化一致，境界不清，T2WI高信號灶未見明顯強化.病理為子宮腺肌瘤

圖3 子宮腺肌癥合并卵巢輸卵管膿腫MRI影像

患者50歲，下腹痛1 d.矢狀位T2WI(A)和橫斷位T2WI(B)顯示子宮體呈球形，聯合帶增厚，內見點狀高信號；橫斷位T1WI抑脂(C)和增強(D)顯示增厚的聯合帶內點狀高信號，子宮明顯強化，點狀高信號未見明顯強化；子宮右側旁附件區見不規則囊性灶，分界不清，囊壁略厚，增強后明顯強化.病理為子宮腺肌癥，右卵巢輸卵管膿腫

2.4 聯合診斷 以JZmax>12 mm、JZdif>5 mm、JZrat>40%和T2WI高信號灶診斷子宮腺肌癥的敏感度、特異度和準確度見表2。JZmax、JZdif和T2WI高信號灶聯合應用診斷子宮腺肌癥時，真陽性為52例，敏感度為92.9%，真陰性為34例，特異度為97.1%，準確率為94.5%(表2)。對聯合診斷和單獨診斷共5種方法進行比較，敏感度、特異度和準確度均有差異(P<0.001)。聯合診斷分別和各種單獨診斷的方法比較，敏感度和準確度較JZmax大于12 mm和JZdif>5 mm差異有統計學意義(P<0.05)，特異性未見差異。特異度和準確度較JZrat大于40%差異有統計學意義(P<0.05)。MRI漏診的4例子宮腺肌癥中，聯合帶均測量不清，亦未見T2WI、T1WI病灶區高信號，其中2例合并子宮肌瘤，1例合并宮頸癌，1例合并卵巢漿液性囊腫。

2.5 其他表現

2.5.1 子宮整體表現 子宮腺肌癥組和正常對照組的子宮整體形態特性見表3，兩組在子宮大小(高、厚、寬徑)、形態和輪廓上差異均有統計學意義(P<0.05)；在子宮體位差異無統計意義。

表2 JZmax、JZdif、JZrat和T2WI高信號灶對子宮腺肌癥的診斷價值

①、②、③、④為診斷標準的敏感度、特異性、準確度分別與①+②+④的進行Pearsonχ2檢驗，*P<0.05

表3 子宮腺肌癥組與正常對照組子宮整體形態特征比較

2.5.2 并發癥 56例中有50例(89.3%)合并其他婦科疾病，分別包括30例子宮肌瘤、卵巢內膜異位囊腫14例、輸卵管副中腎管囊腫11例、卵巢囊腫11例、黃體出血5例、卵巢腫瘤6例、宮頸癌3例、輸卵管積水積膿3例(圖3)。

3 討 論

子宮腺肌癥大體病理顯示子宮肌層彌漫性增厚、變硬，肌細胞形成漩渦狀結構，可見肌纖維帶和微囊腔，腔內有時見陳舊性出血。鏡下見子宮肌層內異位的內膜腺體與間質呈島狀分布，即異位內膜小島。內膜組織侵入肌層超過內膜基底層-肌層交界處的深度標準多數采用2.5 mm。子宮肌層中病變呈局限性生長形成結節或腫塊時稱為子宮腺肌瘤(adenomyoma)[3]。

3.1 聯合帶增厚 聯合帶在組織學對應內肌層，由于含水量較少、肌細胞核更大、細胞外基質疏松等原因，磁共振T2WI呈低信號，信號低于外肌層。聯合帶的正常值上限為5～8 mm[11]，但其厚度常受年齡、月經周期、子宮收縮等因素影響[8]。而且絕經后、初潮前、孕期不能充分評估聯合帶。Novellas等[7]研究顯示20%～30%的絕經前女性聯合帶顯示不清，無法測量其厚度。本組絕經后女性也存在聯合帶測量困難。

目前JZmax>12 mm常用于診斷子宮腺肌癥[9]，其準確度和特異度高達85%和96%，但敏感度僅為63%[7]。本研究中子宮腺肌癥組JZmax范圍為5.4～57.3 mm，58.9%的子宮腺肌癥聯合帶厚度>12 mm，從而能夠明確診斷，其中彌漫性的比例明顯高于局限性。JZmax診斷子宮腺肌癥存在較大差異的可能原因包括：子宮先天發育異常、月經周期卵巢激素影響、子宮收縮、合并宮頸癌等占位性病變等影響聯合帶大小的測量、甚至導致聯合帶測量不清或困難。當聯合帶厚度小于12 mm時，或者聯合帶界限不清、存在測量困難時，容易出現假陰性。點狀高信號及病史有助于子宮腺肌癥的診斷。本研究中同時測量子宮前后壁最大值和最小值的差，即JZdif，JZdif>5 mm的病例占62.5%，略高于JZmax大于12 mm的病例，與國外研究[10]相似。

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另有研究用子宮聯合帶厚度與相應肌層厚度的比值JZrat診斷子宮腺肌癥，取JZrat>40%時，診斷敏感度和特異度分別為65%和92%[7]。本組子宮腺肌癥的JZrat為14.1%～100.0%，JZrat>40%占83.9%，但特異性僅為51.4%。JZrat受JZmax及肌層厚度的作用影響，尤其在合并子宮肌瘤等占位性病變時，比值會存在部分誤差。

3.2 病灶內高信號 子宮腺肌癥患者在聯合帶或與聯合帶信號相似的類圓形或不規則形腫塊區見T2WI、T1WI點狀、小囊樣、片狀高信號灶，高信號灶數量在T1WI上較T2WI明顯減少。病理上T2WI高信號代表異位的子宮內膜組織、囊性擴張內膜腺體或出血灶，T1WI高信號代表異位內膜的出血灶。本研究85.7%的病例見T2WI高信號灶，與文獻[12]報道的50%～88%一致。同時6例病例可見線狀條紋征，即由內膜延伸至聯合帶的條線狀高信號，盡管出現率不高，但能高度提示子宮內膜基底層侵襲肌層。另有4例局限性子宮腺肌癥僅表現有微囊征，提示該征像可能代表病變的早期改變。

3.3 聯合應用 本研究中，以JZmax>12 mm或JZdif>5 mm為標準，診斷子宮腺肌癥的敏感度均不高，但特異度均非常高；而JZrat>40%診斷子宮腺肌癥則與之相反。JZmax、JZdif和T2WI高信號灶三者聯合診斷子宮腺肌癥時，敏感度、特異度和準確度分別達到92.9%、97.1%和94.5%。與JZmax、JZdif單獨用于子宮腺肌癥的診斷進行比較，聯合診斷能在不降低特異度的同時，明顯提高診斷的敏感度和準確度，有助于臨床診斷及治療。聯合診斷后，MRI漏診4例子宮腺肌癥，分析其原因考慮如下：患者為絕經后子宮，合并子宮肌瘤、宮頸癌等占位病變，盆腔巨大病變壓迫聯合帶影響聯合帶測量，或者病灶局限或少量僅在顯微鏡下能觀察到早期的子宮內膜異位灶。

本研究同時將子宮腺肌癥組和對照組的子宮整體改變進行比較。兩組子宮的高、厚、寬徑上有明顯差異，子宮腺肌癥組子宮表現為不同程度及不同方向的增大，輪廓多光整，28.6%的患者表現有漿膜面牽拉，出現膀胱、腸壁等鄰近組織受粘連、牽拉。尤其在合并各種婦科疾病時，如子宮肌瘤、息肉及惡性病變時，子宮增大程度更明顯、輪廓凹凸不平。

綜上所述，MRI上JZmax、JZdif、JZrat和T2WI高信號灶對診斷子宮腺肌癥具有價值，JZmax、JZdif和T2WI高信號灶三者聯合應用能有效提高子宮腺肌癥的敏感度、特異度和準確度。在患者臨床癥狀不典型、伴發疾病多或聯合帶測量不清或困難時，病灶區高信號灶有助于子宮腺肌癥的診斷和鑒別診斷。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Magnetic resonance imaging study of adenomyosis

LU Hai-di, WANG Chang-mei*, QIANG Jin-wei, LI Ruo-kun

Department of Radiology, Jinshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201508, China

Objective： To explore the diagnostic value of combined junctional zone thickness indices and intralesional T2-hyperintense foci in magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis of adenomyosis.Methods： MRI data of 56 patients with adenomyosis confirmed by surgery and pathology and 35 cases in the control group were retrospectively analyzed.On the basis of observing the characteristics of MRI lesions of adenomyosis, the maximum junctional zone thickness (JZmax), the junctional zone difference between the maximum and the minimum (JZdif), and the thickness ratio of junctional zone to myometrium (JZrat) were measured.JZmax,JZdif,and JZratwere compared between the two groups with Mann-WhitneyUtest.Pearson chi-square test was used to compare the differences between junctional zone, T2-hyperintense foci and combined application of the two in the diagnosis of adenomyosis.Results： Thirty-five cases were diffuse adenomyosis and 21 cases were focal adenomyosis.Among 35 cases with diffuse adenomyosis, the junctional zone could not be well visualized and measured in 3 cases; the average JZmax, JZdif, and JZratof the remaining 32 cases were 20.6 mm, 12.8 mm, and 70.1%, respectively.Among 21 cases with focal adenomyosis, the junctional zone could not be well visualized and measured in 3 cases; the average JZmax, JZdif, and JZratof the remaining 18 cases were 16.4 mm, 10.2 mm, and 61.0%, respectively.There were significant differences in JZmax, JZdif, and JZratbetween the adenomyosis group and the control group.Forty-eight (85.7%) of 56 cases in the adenomyosis group had T2-hyperintense foci.The combined sensitivity, specificity and accuracy of JZmax, JZdif, and T2-hyperintense foci were 92.9%, 97.1%, and 94.5%, respectively, and the sensitivity and accuracy were higher than those of individual diagnoses of JZmaxand JZdif(P<0.05).Conclusions： JZmax, JZdif, JZratand intralesional T2-hyperintense foci are all valuable in the diagnosis of uterine adenomyosis, and combination of JZmax, JZdifand intralesional T2-hyperintense foci can help improve the diagnostic accuracy of adenomyosis.

adenomyosis; magnetic resonance imaging; junctional zone

2016-11-07 [接受日期] 2017-01-12

上海市醫學重點建設專科(ZK2015A05)，上海市金山區科委科學技術創新項目(2012-3-01).Supported by Medical Key Speciality of Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(ZK2015A05) and Jinshan Science and Technology Committee of Shanghai(2012-3-01).

陸海迪，碩士，住院醫師.E-mail: 752123400@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-34189990-5622, E-mail: wangchangmei@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161033

R 445.2

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