2型糖尿病合并冠狀動脈慢性完全閉塞病變圍手術期心肌損傷預測因素分析

陸榮榮， 葛 雷， 仲 昕， 瓦哈甫·馬木提， 吾麥爾江·克力木， 葛均波， 錢菊英

1.復旦大學附屬中山醫院心內科，上海市心血管病研究所，上海 200032 2.喀什地區第二人民醫院心內科，喀什 844000

·論 著·

2型糖尿病合并冠狀動脈慢性完全閉塞病變圍手術期心肌損傷預測因素分析

陸榮榮1，2， 葛 雷1， 仲 昕1， 瓦哈甫·馬木提2， 吾麥爾江·克力木2， 葛均波1， 錢菊英1

1.復旦大學附屬中山醫院心內科，上海市心血管病研究所，上海 200032 2.喀什地區第二人民醫院心內科，喀什 844000

目的： 從臨床、檢驗及影像學特點等方面，探討2型糖尿病患者冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷(peri-procedure myocardial injury，PMI)的預測因素分析。方法： 收集復旦大學附屬中山醫院心臟介入中心專用數據庫2013年1月至2014年12月臨床診斷“冠心病”收入院的患者，選擇2型糖尿病合并CTO病變患者134例。結果： 研究入選134例2型糖尿病合并CTO病變患者，平均年齡(62.12±9.018)歲，其中男性占81.34%(109/134)，PMI發生率為14.18%(19/134)，根據是否發生圍手術期心肌損傷分為圍手術期心肌損傷組(19人)和圍手術期非心肌損傷組(115人)。單因素分析發現：兩組間開口病變、鈍性殘端病變、扭曲病變、病變長度>20 mm、逆向導絲技術、反向CART技術、J-CTO積分均具有明顯差異。Logistic多元回歸分析顯示：反向CART技術(OR 7.580，P<0.05)、病變長度>20 mm(OR 3.642，P<0.05)是2型糖尿病患者合并CTO病變引起圍手術期PMI的獨立預測因素。結論： 反向CART技術、病變長度>20 mm是2型糖尿病合并CTO病變發生PMI的獨立預測因素。預知該類特殊患者圍手術期心肌損傷的風險，對心臟不良事件進行評估，從而有助于治療策略的選擇。

冠狀動脈慢性完全閉塞病變；2型糖尿?。唤浧す跔顒用}介入治療；圍手術期心肌損傷

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)因其特殊的病理及解剖特點，使得相比非CTO病變手術成功率低、操作相對復雜、并發癥較高、遠期預后不良，被稱為介入手術治療的“最后一塊前沿陣地”[1]。美國國家膽固醇教育計劃成人組(ATPⅢ)指出：糖尿病是冠心病的等危癥，即既往無冠心病病史的糖尿病患者存在和無糖尿病但既往有冠心病者同樣再發心肌梗死(myocardial infarction，MI)的危險，并且在此類患者血脂控制指導中將把糖尿病與冠心病同等處理[2]。2型糖尿病合并CTO病變患者絕大多數有心肌梗死病史，這些患者預后則更差。除強化藥物治療外，大部分2型糖尿病合并CTO病變的患者均有血運重建的適應證。但無論采用冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)還是冠脈介入治療，2型糖尿病患者圍手術期并發癥發生率及死亡率均高于非糖尿病組，其中接受胰島素治療組風險更高。在這類特殊人群中行經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)更容易出現圍手術期心肌損傷(periprocedural myocardial injury，PMI)；2型糖尿病患者仍是遠期心臟不良事件(MACE)高發的聚集人群之一，怎樣選擇獲益的全面的治療方案，是臨床醫生關注和爭議的長期焦點之一。

目前國內對于2型糖尿病合并CTO病變患者PMI預測的因素、臨床資料及影像學特點的相關研究報道較少。因此，本研究選取134例2型糖尿病合并CTO病變患者，就臨床基線資料、冠脈造影影像資料及經皮介入手術等方面來探討引起PMI的相關危險因素，以期為2型糖尿病合并CTO病變的患者提供更加合理的治療方案，為減少此類特殊患者發生PMI奠定良好的基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取復旦大學附屬中山醫院心臟介入中心專用數據庫中2013年1月至2014年12月期間行冠脈造影，結合病史資料，入組2型糖尿病合并CTO病變的患者共134例(CTO-PCI均成功)，其中男性109例(81.34%)，女性25例(18.66%)。

術前給藥：所有診斷為冠心病的患者(包括穩定性心絞痛或不穩定性心絞痛)常規口服阿司匹林片腸溶片100 mg(德國拜耳公司生產，100 mg/片)，對于未口服基礎量阿司匹林腸溶片的患者術前追加至300 mg口服，常規口服氯吡格雷片75 mg(賽諾菲公司生產，75 mg/片)，對于未口服氯吡格雷片基礎量的患者，術前常規給予負荷量氯吡格雷片300 mg，口服，且該藥至少服用1年或1年半。術前口服瑞舒伐他汀鈣10 mg(阿斯利康公司生產，10 mg/片)或阿托伐他汀20 mg(輝瑞公司生產，20 mg/片)。低分子肝素針(克賽，賽諾菲公司生產，4 000 U，每12 h 1次，皮下注射)，血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)：替羅非班針(具體使用方法根據術者要求)。

1.2 介入治療方法、相關定義及病變判斷標準

1.2.1 介入治療方法 所有病例均進行標準的冠脈造影及PCI治療。手術成功標準：(1)殘余狹窄<20%且TIMI血流3級；(2)無住院期間嚴重不良事件發生。

1.2.2 相關定義 本研究規定CTO[3]為冠脈前向血流為TIMI 0級，同時其閉塞時間≥3個月；存在橋側支血管時，盡管前向血流為TIMI 1級，仍視為CTO。當閉塞時間不詳，而又無法確定閉塞病變為3個月內時，仍視為CTO。根據下列條件估測閉塞時間：(1)靶血管支配心肌區域內既往發生急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的時間；(2)出現胸痛癥狀或胸痛癥狀惡化時間；(3)既往冠脈造影證實冠脈閉塞時間。

PMI[4](2012年第3次全球心梗定義)為PCI相關性心肌梗死(4a型)，包括球囊擴張和支架植入過程中，其診斷標準是：術后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有以下至少一個表現：心肌缺血癥狀、新的心電圖(ECG)缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據。

糖尿病診斷標準[5]：空腹血糖>7.0 mmol/L和/或進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%。

1.2.3 病變難度及側支循環判斷標準 J-CTO(Multicenter CTO Registry of Japan)積分作為CTO-PCI靶血管病變難度評估標準。Rentrop分級作為側支循環判斷標準[6]。

2 結 果

2.1 臨床基線資料 2型糖尿病合并CTO病變患者，圍手術期心肌損傷(PMI)組與圍手術期非心肌損傷(non-PMI)組基本臨床基線資料見表1,結合臨床資料比較兩組P值，除J-CTO積分外，均表現為無顯著性差異。

2.2 2型糖尿病CTO-PCI術圍手術期心肌損傷組及圍手術期非心肌損傷組實驗室結果比較 除術后cTnT結果，P<0.05外，其余相關實驗室檢查表現為無顯著性差異(表2)。

2.3 PMI組與non-PMI組比較 結果(表3)表明：鈣化病變差異無統計學意義。而開口病變、扭曲病變、鈍性殘端病變，病變長度>20 mm(P<0.05)，表現為兩組間差異有統計學意義(表2)。

2.4 兩組間手術特征比較 使用反向CART技術，逆向導絲技術P值均<0.05，差異有統計學意義(表4)。

表1 2型糖尿病CTO-PCI術PMI組與non-PMI臨床資料比較

表2 2型糖尿病CTO-PCI術PMI組與non-PMI實驗室結果比較

表3 2型糖尿病CTO-PCI術PMI組與non-PMI組CTO冠脈特點比較 n(%)

表4 2型糖尿病CTO-PCI術PMI組與non-PMI組手術特征比較 n(%)

2.5 2型糖尿病CTO-PCI術相關PMI多因素分析 對逆向導絲技術、鈍性殘端病變、反向CART技術、病變長度>20 mm等7個影響因素進行多因素Logistic逐步回歸分析，認為反向CART技術(OR 7.580，95%CI 1.115-51.551，P<0.05)、病變長度>20 mm(OR 3.642，95%CI 1.059-12.522，P<0.05)為2型糖尿病合并CTO病變引起圍術期PMI的獨立預測因素。

表5 2型糖尿病CTO-PCI術相關PMI多因素分析

3 討 論

3.1 2型糖尿病患者行CTO-PCI發生PMI的預測因素

3.1.1 反向CART技術 Rathore等[7]對33例CTO病變的患者(其中22例為既往曾嘗試行介入治療失敗的病例)，采用反向CART技術均成功完成PCI術。CART技術及反向CART技術被認為是近年來CTO病變介入治療領域最有發展前景的技術之一。反向CART技術是指經正向導引鋼絲送入球囊擴張閉塞病變，然后操控逆向導引鋼絲進入該血管夾層，繼而進入近段血管真腔。由于該技術操作相對簡便，可以顯著縮短手術時間，因而反向CART技術成為目前使用率最高的逆向導引鋼絲技術[8]。孫黨輝等[9]研究CART技術和反向CART技術可出現以下技術并發癥：(1)球囊通過側支血管時可能由于側支循環暫時性閉塞引起的心肌缺血癥狀，尤其當該側支血管為唯一一支較大的逆向側支血管，主要由該側支提供逆向血液供應時，需引起高度重視[10]。如果側支血管非常迂曲，導絲及導管通過時可出現“手風琴”現象，更易導致缺血癥狀。(2)對間隔支側支血管擴張時，如側支血管非常迂曲，選用球囊大小不當或膨脹壓力過大可能造成側支血管損傷，甚至穿孔、破裂。(3)長時間操作很容易導致供血血管血栓并發癥發生。反向CART技術由于使用球囊擴張，容易引起血管夾層雙向延展，推薦在血管內超聲(IVUS)指導下行該項操作。

3.1.2 病變長度>20 mm 2型糖尿病合并CTO病變患者中冠脈造影多表現為彌漫性病變、長病變、多支病變，相對于非糖尿病患者來說常提示患者病情重、預后差。盛建龍等[11]研究發現經皮冠脈介入治療PMI因素分析：病變長度越長，手術風險增高，且植入支架總長度與PMI發生率升高有關。該類患者存在長病變需干預，相對血管內皮損傷及斑塊破裂較為廣泛，有更多的斑塊碎屑隨著血運而流至遠端微血管發生心肌損傷。

3.1.3 逆向導引鋼絲技術 逆向導引鋼絲技術相對手術時間較長，為了保證側支血管不受損，術者通常在整個手術過程中，使用微導管全程覆蓋側支血管，這在一定程度上可能會影響相應范圍內心肌血供，最終導致PMI的發生。Ma等[12]研究發現：逆向導引鋼絲技術相關并發癥中側支血管受損最為常見，選擇84例CTO患者，其中16例選擇心外膜血管作為逆向導引鋼絲通過的側支路徑，3例發生了側支血管損傷，PMI的發生率為18.75%。Yamane等[13]研究發現：378例CTO患者行PCI治療時，選擇逆向導鋼絲技術通過靶病變，其中反向CART技術占42.5%，逆向導絲通過技術占23.1%，對吻導絲技術占22.7%，CART技術占11.7%，主支、分支血管及冠脈穿孔發生率分別為1.3%、10.3%和2.9%，Q波急性心肌梗死發生率為0.3%，逆向導絲技術與PMI的產生有直接的相關性。

3.2 2型糖尿病患者行CTO-PCI發生PMI影響因素 在2型糖尿病合并CTO病變的患者中行靶血管血運重建術，由于該類特殊人群的血管內病變特點，合并嚴重的三支病變、彌漫性長病變、鈣化病變、開口病變、扭曲病變等特點，另有Heil等[14]研究發現，糖尿病合并冠心病的患者冠脈側支循環的形成程度顯著低于非糖尿病患者，支持糖尿病是不利于側支循環形成的危險因素。這類特殊人群發生上述并發癥的概率升高，導致心肌細胞嚴重缺血、缺氧，從而導致心肌細胞壞死，引起PMI的發生率增加。

3.3 推測反向CART技術及病變長度>20 mm誘發PMI的可能原因 結合上述研究我們推測：(1)反向CART技術有可能增加PMI發生。目前反向CART技術引起PMI的機制尚不完全明確，可能原因包括以下幾點：①逆向技術側支血管受損，例如夾層、血腫或者閉塞；②球囊擴張側支血管；③側支血管供體血管受損，如夾層或血栓形成；④進行反向CART技術，支架放在內膜下，導致分支血管閉塞。(2)病變長度>20 mm有可能增加PMI的發生。①病變長度越長，手術就越復雜，可能需要更復雜的技術和器械，如逆向技術、ADR技術；②長病變，提示管腔內斑塊負荷重，發生PMI概率增加；③長病變植入支架過程中容易導致分支血管閉塞，引起PMI發生，與不良預后有關。

作為單中心回顧性研究，本研究存在一定的局限性：(1)由于客觀原因入選了134例2型糖尿病合并CTO病變患者數據，樣本量較小，因前期臨床研究已經涉及到非2型糖尿病患者PMI的數據，未納入非糖尿病患者，存在不同程度的偏倚；(2)此研究未涉及到長期臨床隨訪數據；(3)此研究在行CTO-PCI時未記錄手術時間，尤其是微導管覆蓋側支血管的時間，存在不足之處。

總之，2型糖尿病合并CTO病變行PCI術相對來說安全，且開通靶血管病變患者獲益甚多。該研究發現反向CART技術、病變長度>20 mm為該類特殊患者發生PMI的獨立預測因素，它可提前對心臟不良事件進行評估，從而有助于指導臨床醫師選擇更加合理的治療策略，為減少此類特殊患者發生PMI奠定堅實的理論基礎。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Analysis on predictive factors of periprocedural myocardial injury for type 2 diabetes patients with chronic total occlusion

LU Rong-rong1,2, GE Lei1, ZHONG Xin1, WAHAFU·Mamuti2, WUMAIERJIANG·Kelimu2, GE Jun-bo1, QIAN Ju-ying1

1.Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Institute of Cardiovascular Disease, Shanghai 200032, China 2.Department of Cardiology, Kashgar Prefecture Second People’s Hospital, Kashgar 844000, Xinjiang, China

Objective： To discuss the analysis on predictive factors of periprocedural myocardial injury (PMI) for type 2 diabetes patients with chronic total occlusion (CTO) from the pespective of clinical data, laboratory examination and imaging characteristics.Methods： Totally 134 cases with type II diabetes combined CTO in Zhongshan hospital of Fudan university heart intervention center database during January 2013 to December 2014 were selected.Results： In 134 cases with type 2 diabetes combined CTO, the average age was (62.12±9.018), in which male accounted for 81.34% (109/134).The incidence of PMI was 14.2% (19/134) .Patients wre divided into PMI group (n=19) and non-PMI group (n=115) according to the occurrence of perioperative myocardial injury.The single factor analysis showed that the significant differences of ostial occlusion ,blunt stump, severe tortuosity, longer CTO length >20 mm, retrograde approach, Reverse CART approach, and J-CTO score between two groups.The Logistic multiple regression analysis showed that the Reverse CART approach (OR 7.580,P<0.05), occlusion length> 20 mm (OR 3.642,P<0.05) were the independent predictor of PMI in type 2 diabetes patient with CTO.Conclusions： The Reverse CART technology, and occlusion length> 20 mm are the independent predictor of PMI of type 2 diabetes mellitus combined CTO.To predict the special risk for perioperative myocardial injury patients, assessment of adverse cardiac events iscontributing to the choice of treatment strategy.

chronic coronary arterial total occlusion; type 2 diabetes mellitus; percutaneous coronary intervention; periprocedural myocardial injury

2016-12-22 [接受日期] 2017-01-20

陸榮榮，碩士生，主治醫師.E-mail: 87071569@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161184

R 543.3

A