淺析我國社會醫療保險醫患雙方道德風險問題

宋亞伶

【摘要】2017年1月25日，國家衛生計生委副主任表示，2107年全國醫院醫療費用將控制在10%以下，多年來，我國人均醫療費用都保持著強勁的增長勢頭，1991年到2013年十幾年的時間里，人均醫療費用的年平均增長率在我國達到17%以上，有關部門預計，到2020年其增長率仍將保持在12%-18%之內，該增長速度甚至超過了GDP的增長速度。醫療費用的增長有一部分屬于自然增長，是因為人口老齡化和人們生活水平提高等原因引發的，而還有極大一部分是由于醫患雙方的道德風險產生的，本文主要討論社會醫療保險當中醫患雙方的道德風險，并為應對該問題提出合理可行的解決方案。

【關鍵詞】社會醫療保險 醫患雙方 道德風險

一、我國社會醫療保險的概況

截止2016年7月我國已經有6.95億人參加了社會醫療保險，醫療保險基金同比增長14%。參保人員大部分是年滿十八歲到退休前的公民，我國已經基本上實現了全民醫保。我國的社會醫療保險是一種保基礎的保險，分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。我國當前確立的是城鄉雙規制模式，在該模式中，一共包括三個主體，分別是醫療服務機構、保險機構、保險需求方。

二、道德風險

“道德風險”是保險中及其常見的名詞，它是指投保人在得到保險保障之后改變日常行為的一種傾向，是由醫療服務機構和醫療保險需求方的一種投機行為。在在2017年的審計署公布的公告顯示，2016年的專項審計中，有421例存在違法違紀的近16億的醫療保險資金，180多個醫患合謀騙保案例，涉及900多家定點醫療機構，騙取的保險基金將近達2億元。

三、醫療保險中醫患雙方的道德風險問題

（一）投保人的道德風險

社會醫療保險屬于第三方支付，在此制度下投保人的道德風險主要有以下幾點；第一，由于人們的道德缺失和自私的本性，在沒有社會醫療保險之前，大多數的人都是“大病小治，小病不治”，參保以后總想著“我治病國家買單，不治白不治”，并且出于攀比心理患者出現“小病大養”很多一般的病卻盲目追求療效好、副作用小的高端藥物的行為。第二，許多參保者為了追求一丁點的醫保費而將醫保卡借給其他非參保人員，冒名就醫從而出現了“一人參保，全家獲利”的問題。

（二）醫療服務機構的道德風險

我國終端藥品銷售從2005年的3131億元，到2015年已經上升至13829億元。發達國家藥費在醫療總費用中的比重約為14%，發展中國家為14%—40%不等，而在我國卻高達52%，其中很大一部分原因是由于醫療服務機構的道德風險產生的。醫生作為患者和保險機構的雙重委托人，具有極大的權利，因此醫療服務機構是最主要的發生道德風險的一方。它發生道德的風險的方式主要有以下幾種：一、過度檢查，醫生為了追求治療效果減少醫療事故的發生，為患者做各種實際上根本沒有必要的檢查；過度用藥，我國的以藥養醫制度，即藥品加價15%后向群眾提供，賣出藥的多少與醫生的收入有直接關聯，導致許多醫生為了獲取更高的利潤，給患者開出大量的加價藥。過度收費，醫藥行業藥物價格不透明，產生醫院過度收費問題。

（三）醫患共同合作產生的道德風險

我國現行的社會醫療制度使得醫患雙方利益一致，這使得醫患雙方共同騙保的成功率加大。醫患雙方共同產生的道德風險包括：第一，自費藥當醫保藥進行報銷，醫院為了留住客戶，當顧客提出該要求時也不會拒絕，從而達到患者可少交錢，醫生收入也增加的目的。第二，住假院，由于很多報銷都需要住院，而且一旦住院社會醫療保險可以報銷一大部分費用，很多患者便和醫院勾結，住假院從而騙得保費。第三，醫生通過給患者開大處方、人情方獲得巨大利益，醫院和患者相互配合躲過行政部門的監管。四、控制措施

（一）改革醫院的監管部門，強化監管，加大懲罰力度

我國目前的醫院的監管部門是行政機關如國家衛生部監管，但是該機構和需要“第三方支付”的保險機構并沒有關系，將醫院從衛生行政部門劃分出來，使得國有醫院獨立于行政部門之外，解除行政部門和國有醫院的親戚關系問題，可以保證行政部門充分發揮監管的權利。另外，衛生局和社保局本應是互補的兩個機構，但是在我國卻各行其職，應該將這兩個機構聯系起來，強化監管，并加大懲罰力度達到1+1>2的效果。

（二）改革醫療保險基金的給付方式

改變醫患雙方的道德風險的根本是改革醫保基金的給付方式，我國傳統按服務項目支付方式，醫患雙方利益一致，醫院更愿意提供過度服務，并容易產生“醫患合謀”。為防止這一問題，應該減少這一支付方式，實施按照病種付費或預付制（在提供服務之前就預先規定某項服務只能報銷多少錢），就比如，如果患者患的是感冒，保險公司只能報銷一點點錢，患者想要過度消費，醫療機構出于自身的利益出發也不會造假，醫患關系對立，從而規避道德風險發生。

（三）切斷以藥養醫的經營模式，引入競爭機制

傳統模式中存在弊端，“以藥養醫”使得醫生為更多利益而過度開藥，立法部門應該改變“以藥養醫”模式，建立醫生獎金制度，從治愈率、滿意率、平均一人醫藥費開支等多方進行考察并進行獎勵。另外，建立競爭機制，包括醫院競爭和醫生個人競爭，從服務等方面進行競爭，選擇競爭能力強的醫院才與其建立定點合作，醫生好的才能繼續為醫，出現違法犯紀情況的直接吊銷行醫資格證。

（四）加大對審計人員的醫藥專業知識的要求，提高醫務人員職業道德

由于醫藥的鑒定需要很強的專業知識能力，如果沒有這種能力，醫院拿出一堆毫無聯系的發票，審計人員也將無法識別，只能任由騙保事件發生。因此監管部門可以多聘用醫藥專業的工作人員，提高工作人員識別報銷發票真假的能力。另外提高醫務人員的職業道德，醫生應將患者的利益置于首位，保險機構可以向其傳輸正能量思想，讓他們明白醫生職業的高尚性。

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