后腹腔鏡腎切除術的應用體會

【概述】

后腹腔鏡腎臟切除手術是泌尿外科系統開展時間較早，發展最快，較為成熟的手術，并已逐步向縣級醫療機構泌尿外科普及。因腹腔鏡技術有一個學習曲線，作者認為應先掌握腹腔鏡腎切除術，在此基礎上再開展腹腔鏡腎腫瘤切除術。

【適應證與禁忌證】

1.良性腎臟病變：包括慢性梗阻、感染、腎結核、各種原因造成的無功能腎臟引起的腰腹部疼痛、腎血管性高血壓、發育不良的腎臟及多囊腎等。確定腎切除的標準與開放手術相同。

2.根據病變的不同，腹腔鏡單純腎切除的難易程度不同。

（1）較容易的手術：腎臟體積較小，周圍無粘連。

（2）中等難度手術：腎臟體積較大，周圍無粘連或有粘連但腎體積較小。

（3）難度較大的手術：腎臟體積較大且有粘連者。

3.有嚴重的梗阻性肺心病和心肺功能不全者，伴有嚴重出血性疾病、腹膜炎或內臟炎性病變急性期者為手術禁忌證。

4.患者必須能難受氣管內插管全麻。

【術前準備】

（一）腎動脈造影或栓塞

造影主要用于了解腎動脈情況，是否有異位腎動脈，便于術中及時處理腎血管，結扎完全。

（二）手術日晨停留胃管，導尿管。

（三）腸道準備

術前1d半流質飲食，術前晚及手術當天各清潔灌腸1次。

（四）感染性病變術前使用抗菌藥物。

【麻醉】

氣管內插管全麻

【體位】

病人先取仰臥位，進行靜脈誘導及氣管插管全身麻醉，術前停留鼻胃管和尿管行膀胱及胃腸減壓，以利手術注氣、trocar放置及術中分離。病人改側臥位，臍正對腰橋，手術臺應可根據需要進行調整，以便術中通過轉動手術臺調整腸管位置時病人可安全的固定于手術臺上。

【trocar的放置】

A點置10mm的trocar，位置在腋中線髂嵴上2cm；B和C點均置5mm的trocar，位置分別在腋后線和腋前線與肋緣交界處；D點為5mm的trocar，位于腋前線、髂前上嵴上2cm；一般情況下安置3個trocar，若患者肥胖或術中顯露不好可增加另1個或2個trocar。后腹膜腔的空間范圍有限，為了防止器械相互妨礙，因此各套管間的距離最好有6cm以上。目前多采用Hasson’s技術，即用尖刀在A點切開2cm長皮膚切口，分層切開各層至腰背筋膜下，伸入食指，將腹膜往前推移，擴大腹膜后腔。

【手術步驟】

（一）氣腹和放置trocar

從A孔放入自制球囊擴張管，建立腹膜后腔，注水500～800ml，依患者體型而定。維持3-5min以壓迫止血，排水拔出水囊，手指伸入A孔，手指引導下分別經B、C孔放入trocar，最后將10mm的trocar插入A孔、用7號絲線縫合關閉切口，避免氣體漏出。必要時經D孔放置trocar。

（二）擴大腹膜后腔

腹膜后腔間隙被腎臟、腎上腺和脂肪組織充滿，擴張此間隙并利用此空間行腹腔后臟器手術十分重要。

（三）游離輸尿管

在腎下極切開腎脂肪囊，在腰大肌內側腎下極下方找到輸尿管。注意此時暫時不要切除輸尿管，游離腎臟時，可通過牽引輸尿管提起腎臟。

（四）游離腎臟

在腎臟下極沿Gerota筋膜依次游離腎下極、腎背側、腎上極和腎內側緣。若腎周粘連較緊分離腎臟有困難，可暫停腎臟分離，先顯露腎門。分離腎下極時因注意迷走血管的存在。

（五）結扎腎門血管

牽拉腎下極保持腎蒂有一定張力，用沖洗吸引器先游離顯露腎動脈，大弧度彎血管鉗游離血管周圍適當范圍，用hemo-lock結扎腎動脈（近端3枚，遠端1枚）。同樣方法游離、顯露腎靜脈，見腎臟體積縮小、顏色變黑，腎靜脈塌陷，證實無其它迷走腎血管存在后，結扎并切斷腎靜脈。此時可切斷輸尿管。腎結核患者須做腎輸尿管全切。

（六）取出腎臟

切除的腎臟可用子宮粉碎器剪碎取出或整體取出。另一種方法是將腎臟放入袋中通過延長的trocar口完整取出。

（七）處理殘窩，關閉切口

手術結束前，用生理鹽水沖洗術野，將腹膜后腔內壓力降至5mmHg檢查確定有無活動性出血并妥善止血，在鏡下放置引流管1條于腎窩處，后腹膜破口可不必縫合，排出CO2氣體，拔出全部trocar，縫合傷口。

【術中注意事項】

（一）腎臟的游離應在腎周筋膜或腎包膜與腎周脂肪囊之間的平面內進行，此平面幾乎無大血管，較易游離。

（二）結扎腎門血管應貼近腎臟側，此處常有腎動靜脈分支存在，應予注意，腎血管變異多，特別是腎門及腎上極異位動脈，故處理腎周條索狀組織最好先結扎再切斷。腎動、靜脈盡可能游離1cm以上，以便結扎。右腎靜脈較短，處理時應特別注意勿損傷下腔靜脈。

（四）腎積水嚴重的，應先放水使其體積縮小后再予切除。

（五）若腎蒂周圍粘連嚴重，可中轉開放手術。初學者一定要掌握中轉手術時機，避免出現嚴重并發癥。

【術后處理】

（一）手術結束后鼻胃管即可拔除，病人先予禁食，肛門排氣后即可開始進食。

（二）當病人走動無不適時即可拔除Foley導尿管。

（三）手術當天應平臥，如無特殊不適，引流管無血性液體流出，24h后即可下床活動。

（四）病人無不適不必限制活動。

【并發癥及處理】

（一）出血 為最常見并發癥。

1 實質臟器損傷出血，常見為肝、脾，輕者可在鏡下修復、填塞止血，如出血量較大，不易控制者應及時轉為開放手術。

2 血管損傷 如為腹主動脈、下腔靜脈，因出血量大，來勢兇猛，鏡下難以處理，應立即轉為開放手術。

（二）空腔臟器損傷 較少見，多為腸管和膽囊，術中操作應注意有無異常液體流出，以便及時發現，輕者可在鏡下修復，如損傷嚴重者應轉為開放手術。

（三）感染 感染是各種手術術后常見的并發癥之一。術中嚴格掌握無菌原則，手術器械的嚴格消毒等措施可以最大限度地預防感染的發生。術后適當地應用抗生素預防感染也是十分必要的。

（四）縱膈氣腫 如果氣腹壓力過高有引發縱膈氣腫的可能性，術中應保持腹膜后氣腹壓力不超過15mmHg。

【評價】

腹腔鏡腎切除術比起開放手術具有損傷小、出血少、安全有效、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點，住院時間減少一半，完全康復時間比開放切除顯著減少。作者早期，后腹腔鏡腎切除術的平均手術時間超過200分鐘。而在技術、經驗、設備的進步下，目前手術時間已縮短1小時內。

參考文獻：

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作者簡介：

許毅 湖北省鐘祥市中醫院外三科 男 39歲 主治醫師