老年人原發(fā)十二指腸印戒細(xì)胞癌1例

病例：患者，男性，80歲，因反復(fù)上腹部疼痛2年，加重伴燒心1周于2015年4月14日入院。患者2年來反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部疼痛，呈脹痛或隱痛不適，每次持續(xù)時(shí)間不等，以空腹時(shí)癥狀明顯，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無肩背放射痛，無黑便，曾在我院就診，2014年3月B超示：肝囊腫，膽囊中等絮狀回聲堆積，雙腎多發(fā)強(qiáng)光點(diǎn)，雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液，前列腺增生。腫瘤指標(biāo)：CA724：>300KU/L，CA199：>10000，CEA：62.78ug/l，考慮胃癌可能，當(dāng)時(shí)未行胃鏡檢查，一直服用金奧康對癥治療。1周前，患者出現(xiàn)燒心，口干不適，消瘦明顯，體重下降約20余斤，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收住入院。平素體健，否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他重大內(nèi)科疾病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)家族病等疾病史。

體格檢查：一般情況可，神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹平軟，肝脾肋下未及，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，未及包塊，Murphy’S征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肝區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度浮腫。血常規(guī)示：紅細(xì)胞，3.79*10^12/L，血紅蛋白，118g/L。大便隱血，*弱陽性*。血清腫瘤學(xué)指標(biāo)示：癌胚抗原，46.08μg/l，糖鏈抗原125，161.10KU/L，糖鏈抗原19-9，>1000KU/L，糖鏈抗原72-4，>300.0；甲胎蛋白、總前列腺特異性抗原均正常。胸部CT示：右肺支氣管擴(kuò)張伴感染。右側(cè)胸腔積液伴部分相鄰肺膨脹不全。左側(cè)胸腔大量積液伴部分相鄰肺膨脹不全。食道擴(kuò)張。附見腹水形成。腹部B超示：肝多發(fā)囊腫，膽囊腫大，膽汁淤積，膽總管上段擴(kuò)張。上腹部cT平掃+增強(qiáng)：臨床胃惡性腫瘤（目前胃萎陷，胃竇結(jié)構(gòu)不清，壁增厚，胃周結(jié)構(gòu)無法分辨）大量腹水。左肝相對萎縮，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫。門靜脈高壓。膽總管稍擴(kuò)張。胰腺尾部增大，體部小囊腫。附見兩側(cè)胸腔積液，兩下肺膨脹不全。2015年4月14日胃鏡示賁門、胃體上段近后壁見粘膜充血，腫脹明顯，呈鋪路石樣隆起，表面高低不平，胃底、胃角、胃竇見大量食糜附著，無法窺清，幽門圓，充血，腫脹明顯，開閉欠佳，見散在食糜附著，十二指腸球，降部交界處近前壁見一粘膜充血，腫脹明顯，予活檢送病理。內(nèi)鏡診斷：1.胃占位伴食物潴留2.十二指腸球部粘膜炎？C14呼氣試驗(yàn)：陰性。2015年4月15病理診斷：（胃體）慢性萎縮性胃炎伴糜爛，潰瘍形成，部分腺體中-重度異型增生伴粘液湖形成，多核巨細(xì)胞反應(yīng)，（十二指腸球部）印戒細(xì)胞癌。2015年4月16日腹部增強(qiáng)CT：胃惡性腫瘤，首先考慮腫瘤晚期，多處轉(zhuǎn)移可能，預(yù)后差。目前考慮其高齡，多處轉(zhuǎn)移，手術(shù)及放化療意義不大，予保守治療。

討論：在胃腸道腫瘤中，原發(fā)性十二指腸球部癌發(fā)病率極低。50萬例尸檢中十二指腸癌發(fā)病率僅為0.035%，年齡高發(fā)組為50歲～60歲，占胃腸道惡性腫瘤的0.3%。[1]。本例患者結(jié)合癥狀、體征、腹部B超、全腹CT、結(jié)腸鏡、胃鏡和病理檢查，可除外其他腫瘤，原發(fā)性十二指腸球部印戒細(xì)胞癌診斷明確。十二指腸惡性腫瘤幾乎不會發(fā)生于球部，絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸第2段或第3段。[2]。且一般認(rèn)為十二指腸潰瘍不會引起癌變[3]，因此球部潰瘍不作常規(guī)活檢。原發(fā)性十二指腸印戒細(xì)胞癌罕見，起病較隱匿，早期缺乏特異性癥狀和體征，比較難根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷，表現(xiàn)為十二指腸球部潰瘍樣的印戒細(xì)胞癌常被誤診為十二指腸球部潰瘍。胃鏡結(jié)合病理活檢是診斷本病的主要手段。本例啟示，對于胃鏡提示球部潰瘍，內(nèi)鏡觀察惡性傾向的，藥物治療效果不佳的，無論年齡的大小，都應(yīng)高度警惕惡變，需常規(guī)復(fù)查胃鏡并多次反復(fù)活檢送病理。本例患者第一次活檢病理發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌，但已經(jīng)出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能。胃鏡可直接觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、質(zhì)地并行活檢，有助于本病的早期診斷。對于腹痛，反酸，質(zhì)子泵抑制劑治療有效的患者，臨床上我們很容易聯(lián)想到反流性食管炎、胃炎，不易聯(lián)想到腫瘤，且高齡患者對胃鏡檢查有恐懼心理而拒絕胃鏡檢查。盡早檢查對早期診斷、治療本病有較重大的意義。印戒細(xì)胞癌的預(yù)后非常差，一旦明確，應(yīng)及早手術(shù)治療，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量[4]。

參考文獻(xiàn)：

1沈云芳，陳士葆，劉會敏，王嵐. 原發(fā)性十二指腸球部鱗癌1例. 新消化病學(xué)雜志，1996；4（2）：119

2 Sakker S.Ware CC.Carcinoma of the duodenum：comparisonof surgery，radiotherapy，and chemotherapy[J].Br J Surg，1973，60（11）：857—872.

3 胡伏蓮.消化性潰瘍.見：蕭樹東，許國銘主編.中華胃腸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：350-370.

4Ogata Y，Yamaguchi K，Sasatomi T，Uchida S，et al.Treatment and outcome in small bowel cancer [J].Cancer and Chemotherapy，2010，37（8）：1454-1457.