公立醫院內部控制的關鍵點分析

韓迎春　韓中斌

摘要：醫改的深入，給公立醫院的發展和管理帶來了新的機遇和挑戰，有必要在新形勢下對醫院內控體系進行進一步的探究。本文對醫院內控體系建設過程中容易發生的關鍵問題進行了分析，提出了內控框架構建以及人員素質提升兩大關鍵點，針對其具體弱勢地位提出防范對策，以便為完善公立醫院內控體系提供一定啟發。

關鍵詞：公立醫院 內部控制 關鍵點

公立醫院在中國是個特殊的機構，它既具有獨立經營權，但其又沒有獨立的所有權；在經營過程中，既強調其公益性，但又因為存在生存和競爭壓力，缺乏財政補給而在提升醫療技術和醫療服務的前提下，不斷創新發展機制以開源節流，實現自身的可持續發展。長期以來，醫院治理結構存在“先天”缺陷，主要體現在醫院資產監管“缺位”，管理部門人員素質參差不齊，信息與溝通系統發展滯后。公立醫院的內部控制中還存在領導對內部控制不夠重視、醫院內部控制體系缺乏系統框架、財務預算管理體系相對空設、信息化發展相對滯后等有待進一步提高等問題。在醫改新形勢下，公立醫院要抓牢內部控制中的關鍵點，以提升醫院健康、高效地運營。

一、醫院內部控制的基本概念

從內部控制COSO報告的五要素理論看，醫院內部控制的要素可分為五大部分：內部環境、風險評估、控制活動、信息與溝通以及內部監督。具體來說包括為保證各項經濟業務活動的有效開展而進行的預算控制、收支控制、采購控制、資產控制等諸多方面。從國內發展來看，1996年6月，財政部公布《會計基礎工作規范》，第一次規定各單位應當建立內部牽制制度。到2006年8月，衛生部獨立公布《衛生系統內部審計工作規定》，強調規定各單位加強衛生系統內部審計工作，完善內部監督制約機制，規范收治管理。

筆者認為，醫院內控是為有效促進醫療活動、保護醫院資產的安全與完整，醫院各級管理部門在本單位、本部門內部因分工而產生的相互制約、相互聯系的基礎上，采取一系列具有控制作用的方法、措施和程序，并予以規范化、系統化、制度化，由此所形成的一整套嚴密的控制體系。

二、醫院內部控制的關鍵點分析

公立醫院內部控制普遍存在缺乏內部控制整體框架的構建，考核缺乏制度保障，獎懲力度不夠，醫院信息化建設薄弱，缺乏統一的總體設計和信息化集成環境。在控制環境基礎薄弱方面，主要表現為組織機構設置不合理，醫院制度不健全，醫院領導者經營管理水平不高。在此基礎上，公立醫院內部控制的關鍵點在于以制度保障為基礎的框架建設和以人員素質建設為依托的軟性實力提升。

（一）以制度保障為基礎的框架建設方面

中國的公立醫院處于“公有”的地位而相對缺乏對自身成本效益的考量，其會計核算也相對簡單，因此對每一任醫院的領導者來說，較忽視醫院內部控制的建設，導致醫院內部控制的基礎薄弱。從大環境來看，中國從20世紀90年代開始著力研究企業內部會計控制，大部分醫院也依據自身基礎條件制定了與之相配套的內部財務會計控制制度，但對整個醫院的建設來說，部分內容流于形式，涉及到的角度也比較狹隘。比如醫院在設備及其他物資采購的招投標項目中，因醫療器械等具有絕對的專業性，使用人員也具有相對的權威性，因此很難保證在招投標過程中的絕對公平公正。

（二）以人員素質建設為依托的軟性實力提升方面

任何事項的產生、發展都離不開人主觀能動性的干預，作為影響內部控制的核心主觀因素，醫院內部人員素質的高低與內控實施的好壞程度直接相關。首先，醫院管理者雖對醫院風險有一定防范和控制能力，卻在很大程度上忽視了對內部控制建設的關注，大部分醫院尚未建立包含在內部控制中的關鍵環節，對醫院風險的評估機制。其次，醫院內部監督部門難以發揮應有作用，這主要體現在醫院內部審計的形同虛設，這不僅體現在內部審計難以發揮其應有的作用，審計結果難以執行和改進，還體現在內部審計人員自身的專業素質能否應對醫院復雜多變的醫療高精尖專業。對公立醫院來說，近年來逐步要求推行年報外部審計，這就引進了外部監督機制，對公立醫院的管理和發展將起到一定的促進作用，在財務制度執行和推行方面將受到進一步的約束和規范。第三，醫院財務人員素質有待全面提高。醫院財務管理直接相關的會計人員，在處理醫療業務時帶有很強的延續性而缺乏對深層次內涵的理解，導致會計信息存在失真的可能。

三、加強和完善醫院內部控制的關鍵著力點

醫院內部控制實施和運行的好壞，直接關系到公立醫院的發展與效益。在上文提到的兩大關鍵的薄弱點上，筆者提出以下建議和對策。

（一）強化制度保障，確立適合公立醫院發展的框架建設

公立醫院可對國家已經頒布的《會計法》《內部會計控制規范》等法律法規，進行重新研讀和理解，在參考其他實施較好的綜合性醫院的基礎上，深入了解本院實際業務情況，制定和健全自上而下的內控制度。根據實際情況進行論證后，恰當調整，在此基礎上，深化信息化對內控的客觀性控制，形成以制度化落實信息化，以信息化管理人、事的管理運行模式。要做好醫院內部的績效評價體系，編寫相應的績效考核方案，對醫院發展中的效益進行及時反饋，并納入醫院內控環節。

（二）加強人才綜合培養，形成內控建設文化氛圍

對任何一個單位或組織來說，管理層的理念和風格直接決定了這個組織發展風格和內部文化，管理層的眼界、胸懷直接關系到醫院管理的程度和水平。需要管理層人員要自覺、主動地學習各方面的知識，以提升對內部控制的理解和實施。

對公立醫院職工來說，如何在院內形成相對復雜且互相關聯的內部控制網絡，需要他們的共同參與和改進，這需要他們在實踐工作中，能夠理解內控各個實施環節的必要性，形成對整體正常運作的內控制度文化認同感。在此基礎上，要求醫院財務人員把握管理眼光，建立、實施、完善各項權、責、利相關的運行事項，提升自身認識水平，提高綜合素質，特別強調加強職業道德教育，實踐好公立醫院內部控制的貫徹和落實。

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（作者單位：寧波市北侖區人民醫院）