總額預付制下醫院醫保創新管理的思考

張豪

摘要：自2011年以來，北京市在市屬醫院中陸續推出了總額預付的醫保管理政策，政策給各醫院經營管理工作帶來了深刻影響。面對挑戰，醫院應該從優化醫保使用合理區間、科學分配科室定額、實施全面質量管理、優化財務管理流程、正確引導患者需求等方面創新醫保管理模式。通過醫院醫保創新管理模式，將進一步加強總額預付管理工作，保障總額預付政策在醫院的正確執行并發揮其積極的作用。隨著總額預付政策的深入調整和細化，醫院醫保管理工作尚需進行不斷完善。

關鍵詞：總額預付 創新管理 思考

目前由于我國參保人數的增加，醫保補助標準的提高，國家醫保基金面臨著既要保障醫療服務供給，又要有效遏制快速攀升的醫保支付的雙重壓力，為此國家加大了對付費方式的改革。2012年11月，人保部等部門聯合發布了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。文件指出，計劃用兩年時間，在所有統籌地區完成基本醫療保險付費總額控制工作，控制醫保費用過快增長。與此同時醫保資金已逐漸成為醫院成本補償的主要來源之一。總額預付制對定點醫院既是機遇又是挑戰。因此，對醫院來說，分析總額預付制對醫療行為的影響、創新醫院醫保管理方式具有重要意義。

一、總額預付制對醫院醫療行為的影響

總額預付制依據門診人次、出院人數、例均費用、藥占比、年齡結構、疾病復雜程度等指標，考慮醫院級別、服務范圍、有效服務量等因素，以及總額度指標，測算醫院預付額，按照“總額預算，按月支付，結余留用，超支分擔”的原則，進行清算。

（一）總額預付下醫院醫療行為分析

項目付費方式下，如果醫院和患者信息充分，醫院提供醫療服務（s）與患者需求（d）之間相等。而實際上雙方信息并不對稱，醫院容易受利益驅動，通過大處方、過度檢查等方式誘導消費，導致醫療服務供給和需求均增加，且平衡于M（Q1，P1）。

總額預付下，醫保管理部門對醫保費用設定了總額P0（P0

（二）總額預付制對醫院的影響分析

總額預付制下醫院面臨著巨大的經營壓力。如果診療過多，醫院必然分擔成本，因此決定了醫院要基于價格而對臨床服務技術、數量和質量進行選擇，從而避免分擔超支的醫療費用。總額預付也限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了專業學科的發展。在內部管理中，醫院既要根據醫保額度，防止過度用藥和檢查治療，又要保護醫生工作的積極性。

相對于傳統付費方式，總額預付給醫院現有經營模式提出了嚴峻挑戰，醫院迫切需要創新管理方式。

二、總額預付制下醫院醫保管理策略

（一）優化醫保使用合理區間，管理醫保款執行進度

總額預付制度下，醫保款的年度清算原則為“結余留用、超支分擔”。也就是說，如果醫院應收醫保金額在總額預付指標額度之內，醫保管理部門將按總額預付指標支付；如果應收醫保款超過總額預付指標，該超出部分金額將由醫保基金和醫院共同分擔。為此，如果醫院超支較大，則會增加醫院下年度總額預付指標，但同時醫院也要分擔今年超支支出；如果醫院今年指標額度結余較大，則會形成醫院的結算差額收入，構成結余性激勵，但同時將可能縮減下年度總額預付指標。因此，醫院應結合實際數據，模擬推演，優化醫院醫保額度使用的合理區間。該區間首先應該是符合事業規劃需要的，其次應該合理保證醫院利益，即在該區間內，醫院今年結余可彌補次年因指標減少帶來的超支風險；或者醫院今年即便超支、但要小于因今年超支而為次年獲得的指標放大效應下結余。

盡管醫保管理部門已經根據區域范圍內醫保基金的使用情況，分解了月度下達指標。但醫院仍應該在此基礎上根據本院歷年數據，考慮變化因素，二次規劃出更加貼近本院實際狀況的月度分配指標，定出提示點，從而使總額預付下的醫保管理工作更加精細化，從而有利于降低財務風險。根據該分配指標，通過引進BI數據系統，建立指標“儀表盤”， 動態監測醫院、科室指標執行進度，以及各項醫療指標的運行情況。當醫院實際使用額度接近、超出該進度時，進行適當提示、強化預警。

（二）科學分配科室定額，確保評價基礎合理公正

根據醫院年度總額指標、支出分類，制定科室定額預算。首先按照手工報銷、持冊住院退休補充險、實時結算三部分進行分割；然后以各科室歷史數據完成情況作為基數，進行同比、環比分析，初步測算出科室年月醫保額度；再次，通過與科室進行民主協商談判，充分聽取科室訴求。同時，根據發展戰略，針對特色學科和準備重點扶持科室，在初測基礎上予以政策性補償調整。經醫院辦公會批復，最后形成科室定額預算。

日常實施中建立動態閉環反饋機制。每月根據科室年齡結構、門診人次、次均 （藥費、耗材、檢查） 費用、出院人數、自費比例、接受危重和復雜患者數量等多維度監測結果，利用模糊數學方法，生成綜合修正系數。結合科室月度系數，醫院進行年終指標額度微調，確保評價基礎客觀公正。

（三）實施全面醫療管理，確保醫保患者服務質量

通過醫保管理平臺，將醫保政策和配套舉措細化到醫院管理系統的操作層面。通過醫生工作站，門診實現單次最大開藥量、最短取藥時間間隔、醫保用藥適應癥等提示。對違規醫保患者，開通黑名單功能。通過醫保互聯互通，開通重復及提前開藥提示功能。對患者住院期間的用藥、診療等進行醫保審核；設置貴重藥品和高值耗材的使用權限。

加強醫保管理，確保基金合理使用。動態點評門診處方、住院醫囑，判斷是否屬于合理診療。對于科室拒收、推諉患者、分解服務次數、降低服務質量和數量的科室，及時約談；對次均費用、藥占比等核心指標出現明顯增長的，及時分析原因，界定是否屬于臨床需求的合理增長；對違反醫保政策的違規行為，及時處理。

將醫保考核指標納入績效考核體系，建立激勵約束復合機制。對控制不合理費用支出、積極參與支付方式改革、較好完成醫療業務的科室和醫務人員，給予獎勵，提高職工主動參與的內驅力。

（四）優化財務核算管理流程，提升成本管理水平

強化對賬分析，規范賬務核算。總額預付業務，一般在月初由上級醫保管理部門預付月度指標款；醫保患者在醫院就醫結束后，由醫保人員按規定目錄（或定額）進行費用審核；結算人員在醫保系統中進行費用分割結算；收費、住院處打包上傳當日結算明細信息并對賬；最后財務會計根據日結算報表確認應收醫保款，并核銷其中總額預付部分（見圖2）。

對賬分析是流程管理重點。因為醫藥費用范圍超標、費用類別差錯、自費比例差錯、病種定額制約等原因，上級醫保管理部門審支與醫院醫保上傳金額很容易產生差異，一旦費用超標、醫保資金將不予支付。而醫院的總額預付月度指標卻只有總金額、無具體明細。醫院通過導出每月醫保患者明細費用表，自編對賬軟件，利用發生額調節表法，進行賬務會計與對賬會計聯審，詳細分析產生差額的具體原因，確保醫院系統、醫保系統數據的一致性。賬務系統中，通過增設應收明細賬，規范總額預付財務核算方法。

既然醫院醫保收入額定，控制醫療成本尤為重要。醫院通過合理診療，避免醫療資源浪費，陽光采購，降低成本。通過實施成本核算，建立科室成本責任制，將責任成本與標準成本進行比較，明確成本管理的任務，并重點加強藥品、衛材的管理，調整種類和結構。

（五）管理患者醫療需求，進行醫療服務體系再造

加強醫患溝通，引導患者消費行為合理化。總額預付影響了醫院醫療行為，使得患者可以得到更為價廉優質的服務，負擔減輕，易出現過度需求行為。但患者由于沒有約束，仍然會按照以往的習慣，希望使用貴重藥品和進口材料等。在這種情況下如果患者需求得不到滿足，往往引發醫患矛盾。作為醫院，要善于加強醫患溝通，減少患者的片面認識，使患者真正理解對癥下藥、合理治療的重要性。

建設醫療聯合體、再造醫療服務體系。目前，百姓看病無論大病、小病習慣到大醫院，大醫院、社區醫院功能嚴重錯位。為此大醫院要主動調整經營戰略，從區域市場著眼，積極培育和扶持社區醫院的接診能力，充分發揮地區醫療核心作用和社區醫療基礎作用，正確處理與社區醫院的關系，推進分級診療、雙向轉診的區域醫聯體建設。由于面向全國服務，醫院突破區域局限，輸出醫療品牌和資源，利用互聯網技術，打造遠程醫療線上、線下互動診療服務平臺，在更廣域內實現醫療信息互聯互通、資源共享。

（六）加強學習宣傳轉變觀念，強化組織體系保證

通過加強對科室的宣傳、培訓， 教育醫務人員主動轉變觀念。醫院由原來“花別人的錢”轉變為“花自己的錢”，由單純供方轉換成為既是供方又是費用管理方，轉變既往“醫生只管看病”的觀點，主動了解、接受新醫保政策，減輕患者負擔。通過強化由院領導—醫保辦—各科醫保干事組成的醫保管理體系建設，加強領導、答疑解惑、傳達反饋，提升政策執行效率，強化組織保證。

三、討論

目前，總額預付定額預算仍依賴歷史數據，對醫院新項目、新技術的開展有一定制約作用。醫院為了自身的發展，在同時接收醫保、非醫保患者現狀下，非醫保患者的診療更少地受到費用制約，使得醫院醫保定額并不能制約醫療總費用增加，在某種程度上增加了一部分患者的個人負擔。隨著醫改進程的推進，異地結算逐步實施，總額預付顯然滿足不了日益精細化、精確化的醫保管理需求，按人頭、單病種、DRG等醫保混合支付方式已經成為大勢所趨。由此，醫院應主動探索總額預付下的醫院精細化管理體系，適應醫保支付方式改革形勢，持續創新管理，促使醫保與醫療服務健康協調發展，把全民醫保的基本國策落實到實處。

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