延續性護理對慢性心力衰竭患者自我護理能力的影響

李娜

摘要：我國將正式迎來前所未有的老齡人口巨潮，有關學者預測直至2040年，我國老年人口總數將達到約4億人，占據我國總人數的1/3。而人口老齡化的襲來首先要面對多種慢性病的發生。其中慢性心力衰竭作為中老年人常見疾患，由于其病情復雜，易反復發作，成為臨床護理工作者的重大難題，本文為了解慢性心力衰竭（CHF）患者的自我護理行為及生活質量的現狀，對出院患者在院內護理措施上加以延續，探討我國當前醫療體制下CHF患者合適的延續性護理方式。

關鍵詞：延續性護理；慢性心力衰竭；自我護理能力；影響

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是臨床較為常見且病癥相對復雜的一類綜合征，也是大多數心血管疾病的最主要的死亡原因。據美國心臟病學會19世紀60年代的報道統計顯示，美國慢性心衰患者每年約有375～490萬人，其中75歲以上老年人占總人數的10%，而20～50歲左右的成年人僅占據1%。我國相關調查統計，心衰的年增長數為40萬，年死亡數為25萬，疾病形勢已不容小覷[1-3]。由于CHF往往并發多種慢性合并癥，短期內反復入院、出院，對患者病情恢復造成嚴重影響，并且消耗大量醫療資源，帶來身心與經濟的沉重負擔。CHF患者出院后1 w是培養患者良好生活習慣、提高自我護理能力的重要時機，其中延續性護理則具有至關重要的意義[4-6]，本研究旨在探討采取延續性護理對CHF患者的自理護理能力的影響，從而為延續性護理在臨床上的開展提供理論依據。現將護理體會總結如下。

1 我國目前護理現狀

目前醫院的護理著重點仍然在于住院期間護理問題的解決，缺乏對CHF患者的出院后個體化的指導方案，以致于患者出院回家后有疑問無法得到及時幫助，待病情加重到不可忽視的地步才復診，再次住院；我國社區護理體系尚不完善，CHF患者出院后缺乏監督，自控能力大大降低，加上其他各種原因與環境的改變不能完全遵循出院前護士交代的注意事項，自理護理意識不夠，對患者的身心康復與生活質量造成嚴重影響[7-8]。

2 延續性護理

2.1延續性護理的發展現狀 1980年美國賓夕法尼亞大學科研組織總結推出延續性護理模式，在隨后的20余年中大力推廣該種護理模式，強調住院與出院護理計劃的一致性與連續性，對患者的居家康復與生活質量做重點關注[9]。

2.2延續性護理的概念及內容

2.2.1美國老年協會將延續性護理定義為：通過制定相關的護理計劃及行動來保證患者在不同健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協作性與連續性的照護。通俗來講，即為將院內護理工作延續至患者出院后所到之處，包括由醫院制定的出院計劃。

2.2.2延續性護理的服務內容包括：藥物指導、飲食指導、癥狀管理與識別、居家環境評估并提供相應的和建議、活動指導、康復指導、社會支持、心理指導等，延續性護理的實施不是為出院患者提供直接、長期的護理，而是以提高患者與家屬自我護理能力為目標[10]。

2.3對CHF患者的延續性護理

2.3.1成立延續性護理小組：建立延續護理小組，分別由1名心內科主任醫師、1名心內科護士長與3名心內科主管護師組成。相互協作制定符合實際且具有針對性的護理計劃，由護理人員負責具體操作。

2.3.2信息延續：患者入院當天，第一時間了解患者的基本資料，并在臨床護理時，詳細評估患者的個人情況與小組成員探討研制出個體化診療計劃，其中包括患者的出院計劃以及出院后就近社區中醫療資源利用方法。對即將出院的患者發放《慢性心力衰竭患者自我護理記錄冊》，護理人員指導患者準確填寫。出院后對患者的詳細情況可通過電話隨訪與定期上門隨訪進行評估指導[11-12]。

2.3.3護患關系延續：對患者病情監測過程中可通過相應的健康指導，以保證患者在疾病康復過程中，能夠了解并掌握自我管理與護理的方法。當患者出院轉移回到其他休息場所時，護理人員應幫助患者取得所在社區的醫療幫助，并正確協調關系。

2.3.4健康管理延續：對出院后1 w內的患者每隔2 d電話隨訪1次，1 w內上門隨訪1次，此后可進行1次/w電話隨訪。隨訪內容主要包括：①藥物管理：對患者遵醫服藥情況進行詳細了解，對個別服藥依從性較差、漏服或停服藥物的患者做重點觀察，查明其原因并予以解決，恢復正常服藥；服用利尿劑的患者，指導其每日測量體重，準確記錄液體出入量，避免出現其他并發癥。②飲食管理：為患者制定健康、規范的飲食計劃，CHF患者主張高蛋白、低鹽低脂飲食，多食用新鮮水果及蔬菜；飲水控制在1000 ml/d，遵循量入為出的原則。③運動管理：首先評估患者的心功能分級以及個人喜好，護理人員再根據評估結果制定個體化運動方案，心功能條件允許的患者可指導其進行打太極、快走、慢跑等有氧運動，適量而行[13]。④癥狀識別與管理：讓患者重視自身疾病，了解CHF的誘發原因（上呼吸道感染）。在溫差變化大的季節需嚴格注意保暖，避免風寒入侵，強調患者一旦出現風寒感冒、上呼吸道感染等癥狀應立即回院就診，提高其疾病的識別能力與管理能力。⑤心理指導：在每次的隨訪過程中除針對疾病做詳細講解外，也不可忽視患者的心理變化，及時了解患者的情緒波動及心理需求，給予正確合理的心理疏導，告知患者良好的心理狀態對疾病的有益性，鼓勵其做些力所能及的勞動以體現自身價值。同時對患者家屬進行家庭護理要點指導，囑咐其同伴護理意義，告知其心力衰竭疾病主要存在的后期并發癥知識、預防要點、堅持用藥意義、為其說明患者運動特點、堅持康復鍛煉的優勢等。囑咐家屬定期帶領患者來院復查，告知其家庭護理過程中一旦患者出現不適表現，及時利用電話、微信等方式與醫護人員取得聯系，得到護理指導，及時處理；囑咐家屬多陪伴患者，讓其感受到家庭溫暖，積極滿足患者興趣愛好，鼓勵其進行戶外活動，在病情允許范圍內囑咐患者可適當進行運動，提高機體免疫力[14]。

3 討論

慢性心力衰竭是一種對患者身心健康威脅較大的疾病，且病理機制較復雜，由多種因素共同作用引發疾病，且大部分患者均可能伴有一定基礎性疾病，作為嚴重心血管疾病，死亡率較高，且疾病后期出現合并癥可能性較大，對患者和日常活動及生活質量均造成較大影響，且疾病反復發作對家庭帶來較重的經濟負擔。且患者出院后往往需要長期維持性用藥以控制病情，但大部分患者出院后由于缺乏有效正確的醫療指導，且家屬對于疾病知識認知能力較差，缺乏并發癥預防指導、康復鍛煉知識等，影響患者出院后生活質量情況，患者自身對于院外隨訪護理服務存在需求。而針對上述現狀，為患者提供院外延續性護理服務可有效改善，此種護理模式概念意指通過對有出院需求的心力衰竭患者，提前評估其院內治療情況、癥狀改善表現、各項檢查指標結果、詢問患者主要存在的身心需求、登記聯系方式、家庭住址、主要照顧親屬的聯系方式、微信、QQ等通訊方式；做到隨著照護場所改變而不間斷的實施護理指導。同時加強對患者家屬的教育，讓家屬主動參與至照護工作中，及時監督患者服藥、陪伴患者共同完成康復鍛煉活動，及時反饋患者家庭生活中出現的病情變化、癥狀發作次數、存在的健康問題、以及主要身體需求等，加強護患溝通，醫護人員及時進行指導，讓患者在日常生活中依舊能接受醫護人員的健康教育。同時幫助患者學習自我照顧方法，護士進行2～3次/w的電話隨訪，及時詢問患者主訴，了解其藥物服用情況，為其加強心理護理，及時傾聽患者內心想法，提醒患者定期來院復查[15]。

孫晶通過實驗研究表明，給予延續性護理的觀察組患者在自我護理行為評分、日常生活活動能力以及心智狀況量表評分結果均優于行常規護理的對照組患者，明確提出對老年慢性心力衰竭患者實施延續性護理的有效性及安全性；賴有蓮、莊玉琳等學者同樣對觀察組患者在出院后積極開展延續性護理計劃，結果顯示觀察組患者的心功能分級、6min步行實驗以及生活質量評分均顯著優于對照組患者，進一步證實延續性護理對CHF患者的心臟功能、增加心臟泵血、控制病情發展以及提高患者的生活質量有積極意義。對于心力衰竭患者而言，其院外延續護理工作中較為重要的部分即為提高患者自我護理行為能力，讓患者積極主動的認識自身疾病治療現狀，為延續護理服務做出努力，打破傳統被動接受治療及護理的局面， 促進疾病康復；為了保證延續性護理服務質量，醫護人員需多與患者溝通，讓其意識到延續性護理服務的意義與重要性。告知護理干預措施對預防疾病復發、保證預后效果的積極意義，讓患者對治療保持信心，積極配合護理指導工作，愿意配合隨訪護理，如實反映自身健康恢復狀況，減少住院次數；需注重為患者進行生活指導，包括囑咐患者堅持服藥、告知飲食注意事項，勸誡患者戒煙限酒，維持心態平和，避免情緒激動，以免造成疾病復發，定期囑咐患者測量體重，記錄每日出入量。

總結以上得出，延續性護理的實施一方面可提高患者自我護理能力，靈活運用在醫院所學知識，遇到問題可及時得到解決。另一方面體現了優質護理理念，對臨床護理工作者提出更高的要求，提升整體護理水平。但在部分醫療水平低下、條件不利的醫療機構中難以開展。延續性護理服務實施意義包括：①通過延續性護理服務可有效提高患者遵醫意識及行為，提高其對于疾病知識掌握能力，通過健康宣教、并發癥知識講解、電話隨訪、心理疏導等手段，提高患者對于醫護人員的信任，促進醫患交流，提高患者治療信心；同時為家庭其他成員進行同伴護理教育，加強健康保護意識，做到積極監督、及時信息反饋、并發癥預防等，保證患者在家庭生活中疾病康復效果。②此外，延續性護理服務可減少患者院外不良生活習慣與行為，讓患者自覺遵守健康飲食、保證良好睡眠，促進家庭成員關系，接受健康生活方式，延續院內治療效果，提高患者對于疾病知識的深入了解，有效彌補了傳統護理模式的不足之處，改善醫患關系，促進患者康復。

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編輯/王朵梅