腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結局

覃菊芳(三峽大學人民醫院,宜昌市第一人民醫院,湖北 宜昌,443000)

腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結局

覃菊芳
(三峽大學人民醫院,宜昌市第一人民醫院,湖北 宜昌,443000)

目的:探討腹腔鏡與開腹子宮廣泛性切除術治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結局。方法:回顧分析子宮頸癌患者的臨床資料,研究組(n=113)行腹腔鏡子宮廣泛性切除術,對照組(n=101)行開腹子宮廣泛性切除術,記錄兩組患者術前、術中、術后相關情況及隨訪后的復發、生存情況。結果:研究組總有效率明顯高于對照組,手術時間、手術出血量、術后排氣時間、住院時間明顯優于對照組,并發癥發生率、復發率明顯低于對照組,兩組患者生存率差異無統計學意義。結論:腹腔鏡子宮廣泛性切除術患者創傷小,宮頸陰道旁的組織切緣距離腫瘤病灶的寬度大,術后康復快,并發癥發生率低,手術安全性高,可作為臨床治療的優選方案。

宮頸腫瘤;子宮切除術;腹腔鏡檢查;剖腹術;安全性;遠期療效

在發展中國家,子宮頸癌是女性的第二大惡性腫瘤,截至目前,超過90%的子宮頸癌患者來自于發展中國家。開腹子宮廣泛性切除術(abdominal radical hysterectomy,ARH)被認為是手術治療子宮頸癌的標準模式[1]。自1992年Nezhat等首次報道腹腔鏡子宮廣泛性切除術(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)治療子宮頸癌以來,TLRH得到了迅猛發展,被認為是ARH潛在的替代術式。近年,較多學者對TLRH與ARH治療早期子宮頸癌進行了多方面的對比研究。結果證實[2-4],TLRH的療效、并發癥與ARH相當;同時可減少術中出血量、減少住院時間、提高患者的術后生活質量等。TLRH也存在手術時間長、能否達到根治性手術的標準等問題。將TLRH或ARH當作早期子宮頸癌的一線手術治療方式前,應充分考慮手術的安全性、可行性及遠期腫瘤結局。本研究旨在對比TLRH與ARH治療子宮頸癌的安全性及遠期腫瘤結局,以期指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2014年1月本院治療的214例子宮頸癌患者,均符合國際婦產科聯盟2012年發布的《宮頸癌診治指南》[5]中關于宮頸癌的診斷標準,回顧分析患者年齡、臨床分期、病理類型、輔助治療、術中出血量、手術時間、輸血量、切除淋巴結數量、淋巴結轉移情況、宮旁與陰道殘端轉移情況、淋巴脈管的間隙浸潤(lymph vascular space invasion,LVSI)、術中與術后并發癥及隨訪情況。根據治療方法分為研究組(n=113)與對照組(n=101)。研究組患者35～65歲,平均(43.8±2.4)歲,平均體重(60.01± 8.17)kg。對照組患者36～65歲,平均(40.8±4.1)歲,平均體重(60.12±8.25)kg。兩組患者年齡、體重等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準(需同時滿足以下五點): (1)經病理診斷確診為子宮頸的浸潤癌;(2)初治患者;(3)按照國際婦產科聯盟1995年公布的臨床分期標準,選擇Ⅰa2～Ⅱb期患者;(4)手術治療方式為TLRH+盆腔淋巴清掃術或子宮廣泛性切除術+經腹盆腔淋巴清掃術(abdominal pelvic lymphadenectomy,APL);(5)術前未經放射治療。排除標準(滿足之一即可):(1)合并其他腫瘤;(2)肝腎或心臟功能異常;(3)存在遠處轉移;(4)入組前有放射治療、化療治療史。

1.3 手術方法 研究組患者行TLRH+盆腔淋巴清掃術。常規氣管插管全身麻醉,患者取截石位,充分顯露外陰、下腹部手術范圍。采用“四孔法”施術,建立CO2氣腹,壓力控制在12～14 mmHg,放置舉宮杯。如果不保留卵巢功能,在卵巢動靜脈起始距卵巢門6 cm處高位結扎骨盆漏斗韌帶,如果年輕患者需保留卵巢功能,將卵巢游離移位至骨盆外髂窩處。游離輸尿管。行盆腔淋巴結清掃,打開腰大肌表面腹膜,暴露髂血管、輸尿管走行,打開血管鞘間隙,依次清掃髂總、髂外、腹股溝深、髂內、閉孔淋巴結。行廣泛性子宮切除。標本經陰道取出,腹腔鏡下縫合陰道殘端,創面止血,縫合穿刺孔。標本處理:術后剖視子宮,測量病灶大小、浸潤深度、宮頸管及陰道受累情況,測量并記錄宮旁組織及陰道切除長度。10%甲醛固定標本并送常規病理檢查。對照組行ARH +APL,術前留置尿管,使膀胱空虛,患者取平臥位,常規消毒鋪巾,取下腹正中左側的繞臍縱行切口,切口長20～25 cm,依次切開皮下各層組織,進入腹腔,探查盆、腹腔情況,用血管鉗夾雙側的宮角部,排墊腸管后放置自動拉鉤,常規行ARH+APL。

1.4 術后處理 兩組患者術后均平臥6 h,按全麻后常規護理進行吸氧、心電監護,術后靜滴第二代頭孢菌素、甲硝唑等抗厭氧菌藥物[6],預防術后感染,5～7 d后停藥。術后第1天即可下床活動,進流食,以促進患者胃腸蠕動;術后第3天應用低分子肝素,以預防下肢靜脈血栓形成。研究組術后6～7 d拆線,對照組術后7～9 d間斷拆線,如果切口愈合不良,則延期拆線;皮內縫合則無需拆線。術后繼續保留尿管,注意會陰的消毒,并保持清潔,避免泌尿系統感染,術后第10天定期夾閉尿管,鍛煉膀胱肌功能,一般于術后第14天拔除導尿管,測量殘余尿,如大于100 ml,則行膀胱理療或繼續留置尿管至殘余尿量正常。兩組患者術后應結合病理結果,查看腫瘤浸潤深度,有無血管浸潤、淋巴結轉移等。存在影響預后因素的患者術后應輔助放療或化療等,盡量減少復發。214例患者術后定期復查,出院后1個月進行第一次復查,治療后2年內每3個月復查1次,3～5年內每6個月復查1次,第6年后每年復查1次[7]。隨訪時間截至2016年7 月,隨訪方式為電話隨訪、門診復查及與走訪相結合。觀察兩組患者復發情況。

1.5 觀察指標 比較兩組患者術中(手術時間、術中出血量、宮頸陰道旁組織切緣距腫瘤病灶寬度、淋巴結切除數量)、術后情況(術后排氣時間、尿管拔除時間、術后住院時間)、手術治療效果及術后并發癥(宮旁浸潤、宮頸深層肌浸潤、陰道切緣陽性、盆腔淋巴結轉移、脈管癌栓)的發生情況。手術療效的評價標準:顯效:臨床癥狀及體征均消失,血紅蛋白及血小板等相關指標水平均恢復正常,且無腫瘤轉移;有效:臨床癥狀、體征均有所改善,上述指標均基本恢復正常;無效:臨床癥狀及體征均未改善,上述指標無改善或出現新的病灶;總有效率為顯效、有效之和除以總的病例數[8]。

1.6 統計學處理 數據均采用SPSS 20.0統計軟件處理,計量資料符合正態分布以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態分布以中位數(四分位數間距)表示,采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者臨床分期、病理類型、病理分化程度、淋巴結轉移、宮旁浸潤、LVSI等差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床療效的比較 研究組患者顯效62例(55%),有效38例(34%),總有效率為88%;對照組中顯效46例(46%),有效29例(29%),總有效率74%;研究組顯著高于對照組,經秩和檢驗分析,Z=-2.207,P=0.043＜0.05,兩組差異有統計學意義。

2.3 兩組患者手術情況的比較 研究組手術時間、手術出血量、術后排氣時間、住院時間明顯優于對照組,并發癥發生率明顯低于對照組。見表2、表3。

2.4 兩組患者復發與生存情況的比較 子宮頸癌患者經治療后臨床體征、癥狀均消失,但半年以上又發現了新的腫瘤病灶,稱為復發。隨訪期間,研究組113例患者中5例復發,復發率4.4%,其中1例肝轉移、1例骨轉移、1例肺轉移,另2例盆腔內復發;對照組101例患者中12例復發,復發率11.9%,其中1例肝轉移、1例骨轉移、10例盆腔內復發,兩組復發率經χ2檢驗比較(χ2=4.883,P＜0.05),差異有統計學意義。研究組2例死亡,對照組8例死亡,兩組患者3年總生存率分別為93.7%與83.2%,差異無統計學意義(χ2=3.266,P＞0.05)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

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續表1

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)切緣距離(cm)淋巴結切除數量(n)術后排氣時間(h)尿管拔除時間(d)術后住院時間(d)研究組 153.01±12.03 147.16±37.92 3.19±0.1 16.68±1.01 60.12±4.31 12.06±3.03 4.39±1.46對照組 184.25±60.28 248.13±142.25 2.92±0.42 14.18±6.92 71.14±12.04 20.04±8.92 8.05±4.94 t/χ2值 -4.498 -4.612 4.677 4.287 -4.429 -4.562 -4.342 P值 0.046 0.044 0.043 0.048 0.047 0.045 0.049

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌作為臨床上較常見的惡性腫瘤,傳統治療方式為ARH,但大量實踐證明[9]開腹手術創傷大、術中出血多、術后恢復時間長,嚴重影響了預后。目前,TLRH已成為臨床常規手術方法。相關研究表明[10-11],TLRH治療宮頸癌較ARH創傷小,可有效避免ARH中神經、血管及腹壁肌肉的損傷,降低術后一系列并發癥發生率。此外,TLRH因縮短了進腹與關腹時間,有效避免了盆腹腔中臟器在空氣中的暴露時間及盆腔內環境的破壞,不僅降低了術后切口感染、脂肪液化發生率,也促進了術后胃腸蠕動的恢復[12]。

國內外大量臨床研究[13]表明,腹腔鏡技術十分安全、可靠,具有術后疼痛小、康復快、創傷小等臨床優勢。本研究結果顯示,研究組治療總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義,與上述研究結果相符。研究組術中出血量明顯低于對照組,而宮頸陰道旁組織的切緣距離明顯高于對照組,差異有統計學意義,這表明TLRH可有效減少術中出血量,這與腹腔鏡術中超聲刀良好的止血效果有關;宮頸陰道旁組織切緣距離更加精確,這與腹腔鏡操作的準確性與靈活性有關。研究組術后住院、尿管拔除時間及術后排氣時間明顯優于對照組,差異有統計學意義,分析其原因,主要因TLRH對患者盆腔組織及器官干擾較小,利于術后快速恢復。

研究表明,與開腹手術相比,雖然腹腔鏡手術中CO2氣腹并不能明顯造成穿刺孔的轉移,但CO2卻可使腹膜結構發生超微變化,從而使腫瘤細胞生物學的活性改變。本研究中,我們盡量減少手術器械進出腹腔的次數,在手術準備結束、離斷陰道前,用大量鹽水沖洗腹盆腔,徹底離斷后將子宮及淋巴結等組織從陰道一起取出,在陰道斷端縫合前后均進行消毒擦洗,徹底退出手術器械前再次沖洗腹盆腔并吸凈沖洗液,而后排凈CO2并將穿刺部位的腹膜進行封閉。經過術后隨訪發現,迄今為止均未發生陰道、外陰部位的腫瘤轉移及腹壁的穿刺孔轉移,這可能與手術處理得當有關。此外,研究組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組,且差異有統計學意義,表明TLRH對宮頸癌的根除效果較好,加上手術應激性小,能有效降低并發癥發生率;經長期隨訪后發現兩組遠期生存率無差異,但研究組復發率明顯低于對照組,研究組遠期腫瘤結局較穩定,不易復發。

宮頸癌患者的年輕化對宮頸癌的治療提出了高要求,使具有微創性、技術性、科技性等優點的腹腔鏡手術成為現代醫生的探索目標及主要選擇,但腹腔鏡手術并不能完全代替開腹手術,進行腹腔鏡手術的醫師需要具備優良的開腹手術基礎。因此,應根據患者實際情況,結合術者的具體情況決定治療方式,制定合理的治療方案。

總之,TLRH治療Ⅰa2～Ⅱb期宮頸癌臨床療效顯著,術中創傷小、宮頸陰道旁組織切緣距離腫瘤病灶的寬度大,術后患者康復較快,并發癥發生率低,安全性高,可作為臨床治療的優選方案。

[1] 王偉,尚春亮,黃佳明,等.腹腔鏡與開腹行子宮廣泛性切除術治療Ⅰa2～Ⅱa2期子宮頸癌的可行性及腫瘤結局的配對隊列研究[J].中華婦產科雜志,2015,50(12):894-901.

[2] Park JY,Kim DY,Kim JH,et al.Laparoscopic versus open radical hysterectomy for elderly patients with early-stage cervical cancer[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(3):195,e1-8.

[3] Simsek T,Ozekinci M,Saruhan Z,et al.Laparoscopic surgery compared to traditional abdominal surgery in the management of early stage cervical cancer[J].Ear J Gynaecol Oncol,2012,33(4):395-398.

[4] 楊露,楊萍,李東林,等.腹腔鏡與開腹行子宮廣泛性切除術治療Ⅰa2～Ⅱb期子宮頸癌安全性及有效性的比較[J].中華婦產科雜志,2015,50(12):915-922.

[5] 林仲秋,王麗娟,劉龍陽.國際婦產科聯盟2012宮頸癌診治指南解讀[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,29(5):323-325.

[6] 楊紀實,周留林.腹腔鏡手術治療早期宮頸癌18例分析[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(1):52-54.

[7] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:320-321.

[8] Xiao M,Zhang Z.Total Laparoscopic Versus Laparotomic Radical Hysterectomy and Lymphadenectomy in Cervical Cancer:An Observational Study of 13-Year Experience[J].Medicine(Baltimore),2015,94(30):e1264.

[9] 顏笑健,鄭飛云,李光儀.宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除術研究進展[J].國際婦產科學雜志,2010,37(6):430-435.

[10] 李幸麗,王英紅,關燦彬,等.腹腔鏡與經腹子宮頸癌根治術的臨床對比分析[J].中國醫學創新,2013,10(20):7-10.

[11] 李春芳.腹腔鏡下手術治療早期宮頸癌的療效及其影響因素分析[J].實用癌癥雜志,2013,28(5):530-533.

[12] 宋豐杰,劉文杰,劉凌玉,等.腹腔鏡手術與開腹手術治療早期宮頸癌的療效及患者術后生活質量的比較[J].實用癌癥雜志,2015,30(3):371-373.

[13] 龍梅,吳楠.腹腔鏡手術治療早期宮頸癌的優勢及臨床進展[J].醫學綜述,2014,20(14):2550-2553.

The safety and long-term tumor outcomes of laparoscopic and abdominal radical hysterectomy in treating stageⅠa2-Ⅱbcervi-cal cancer

QIN Ju-fang.Department of Obstetrics and Gynecology,the First People's Hospital of Yichang City,Yichang 443000,China

Objective:To discuss the safety and long-term tumor outcomes of laparoscopic and abdominal radical hysterectomy in treating stageⅠa2-Ⅱbcervical cancer.Methods:Clinical data of patients with cervical cancer were retrospectively analyzed.The research group included 113 cases of laparoscopic radical hysterectomy,while the control group included 101 cases of abdominal radical hysterectomy.These patients’preoperative,intraoperative and postoperative conditions as well as recurrence and survival after follow-up were recorded.Results:The total effective rate of the research group was obviously higher than that of the control group.The operative conditions such as duration of operation,blood loss during operation,the postoperative exhaust time and length of hospital stay in the research group were much better than those in the control group.The occurrence rates of complications and the recurrence rate of the research group were much lower than those of the control group.There was no significant difference in survival rate between the two groups.Conclusions:Total laparoscopic radical hysterectomy has the advantages of few trauma,large width between the incisal margin of paravaginal and paracervical tissues and tumor lesion,fast postoperative recovery,low incidence of complications and high safety.Therefore,it may be used as a preferred scheme for clinical treatment.

Uterine cervical neoplasms;Hysterectomy;Laparoscopy;Laparotomy;Safety;Long-term treatment outcome

1009-6612(2017)04-0281-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.281

R737.33

A

2016-10-08)

(英文編輯:楊慶蕓)

覃菊芳(1982—)女,三峽大學人民醫院(宜昌市第一人民醫院)婦產科主治醫師,主要從事婦科腫瘤方面的研究。