B超引導下宮腹腔鏡聯合診治斜隔子宮1例

大理大學臨床醫學院 李 環云南省第三人民醫院 胡紅文,李 寅

B超引導下宮腹腔鏡聯合診治斜隔子宮1例

大理大學臨床醫學院 李 環
云南省第三人民醫院 胡紅文,李 寅

斜隔子宮是子宮畸形中極罕見的一種類型,它是子宮縱隔下端偏向一側宮腔并融合引起的,形成一個閉鎖的宮腔及單角樣宮腔,閉鎖的宮腔如果有正常功能,會出現積血而引起進行性加重的痛經,青春期痛經明顯,多無生育史[1-2]或多次自然流產史,盲腔積血增多反流可出現盆腔子宮內膜異位癥的相關癥狀[3-4],而臨床上通過婦科檢查及常規B超、碘油造影容易被誤診為有功能的殘角子宮[5],2015年7月6日我院收治斜隔子宮1例,現報道如下。患者女,26歲,未婚有性生活史,2015年7 月6日因“下腹隱痛3年,月經量減少2個月”收入我科,平素月經正常,14歲月經初潮,經期6 d,月經周期35～37 d,經量中等(每月用10+個衛生巾),無痛經,末次月經2015年6月22日,前末次月經2015年5月22日。2012年起無明顯誘因出現下腹部隱痛,與月經周期無關,患者未重視、未就診;2012年患者體檢時B超發現“子宮縱隔”,未予特殊處理,至2014年1月起患者無明顯誘因出現痛經,于月經第1～2天明顯,需服用止痛藥腹痛才可好轉,既往否認肝炎、結核病史,否認慢性病史、外傷史、輸血史、藥敏史。婚育史:未婚,有性生活史,有2次人流,末次人流為2011年,2015年3月患者停經57 d,陰道不規則流血9 d,增多伴下腹疼痛2 d因“不全流產”于我科行清宮術,術中未發現異常。婦檢:外陰發育正常;陰道暢、分泌物不多;宮頸光滑;子宮前位、正常大小、質中、無壓痛、活動度可;雙側附件區未及異常。入院診斷考慮:(1)盆腔粘連?(2)子宮畸形:縱隔子宮?入院后完善相關檢查,婦科B超示:子宮內膜回聲改變,完全縱隔子宮可能(圖1、圖2)。2015年7月8日在全麻插管下行腹腔鏡下盆腔粘連分解術+宮腔鏡下子宮縱隔切除術,腹腔鏡下見子宮稍增大,表面光滑,宮底稍扁寬,無凹陷;雙側輸卵管及卵巢外觀正常,雙側輸卵管與同側卵巢膜狀粘連,行腹腔鏡下盆腔粘連分解術,恢復雙側附件的正常解剖位置。轉行宮腔鏡手術,膨宮液:5%葡萄糖,膨宮壓力:130 mmHg,宮腔鏡下見:左側宮腔形態失常,狹窄呈管狀,子宮內膜薄,粉紅色,可見左側宮角及輸卵管開口,反復探查未探及宮頸與右側宮腔通道,未見右側宮腔孔道(圖3),術中請B超會診,B超下見宮腔分為左右兩個,右側宮腔內少許積液,考慮斜隔子宮可能,行子宮斜隔切除術:針狀電極在B超引導下沿宮腔右側壁逐步切開肌層(圖4),至右側宮底部發現一個直徑約1 cm的宮腔,內有少量暗紅色積血(圖5),用膨宮液沖出積血后,見腔內有子宮內膜,其頂端有一輸卵管口(圖6),用針狀電極修理其側壁與左側宮腔形成近乎正常的宮腔,術后子宮收縮欠佳,出血較多,約100 ml,予宮腔內放置球囊(注入生理鹽水25 ml)壓迫止血,結束手術,術中5%葡萄糖總用量500 ml×23,膨宮液入量11 500 ml,膨宮液出量9 500 ml,用時140 min。術后觀察3 d,宮腔球囊引流管未見引流液,予以拔除宮腔引流管,同時放置“宮形環”1枚,患者病情穩定,于2015年7月16日出院,出院后予以人工周期(補佳樂4片/早+克齡蒙1片/晚)治療3個月,促進子宮內膜的修復,服藥期間月經周期為28～30 d,月經量正常。

患者于2015年10月13日回我科按計劃復查宮腔鏡,宮腔鏡下見子宮形態失常,宮腔偏右側見一宮形環,前壁正中見條索狀肌性粘連至子宮下段,將宮腔分為左右兩個,左側偏小,右側偏大(圖7),檢查見雙側宮角及輸卵管開口,根據美國生育協會宮腔粘連診斷標準,評分8分,考慮中度粘連,行宮腔鏡下宮腔粘連分解術+取環術+放環術,術后宮腔稍偏大,左右側宮角可見,其兩側宮角后方各見一輸卵管口,放置宮形環1枚,術后予以補佳樂4片/d,克齡蒙1片/d,治療3個月,用藥期間月經量可(20片左右/次)。2016年1月12日回院再次復查宮腔鏡,宮腔鏡下見宮腔形態基本正常,子宮內膜中等,粉紅色,雙側宮角及輸卵管開口可見(圖8),節育環與宮腔未見粘連,取出節育環,雙側輸卵管推注美藍液順利,術后繼續人工周期治療,3個月后建議患者試孕。

圖1 為子宮縱切面,子宮內膜線 清晰

圖2 為子宮橫切面,子宮內膜呈 現貓眼癥

圖3 鏡下只見左側宮腔,未見右側 宮腔孔道

圖4 切開的子宮隔肌層

圖5 見右側小宮腔

圖6 右側宮腔頂端可見一輸卵管口

圖7 初次復查鏡下見宮腔形態失常,左右宮腔不等大

圖8 第二次復查鏡下宮腔形態正常,雙側宮角及輸卵管開口可見

討 論 斜隔子宮是1970年Robert首次報道,因此又被稱為Robert子宮,在歐洲人類生殖和胚胎學協會及歐洲婦科內鏡學會聯合制定的女性生殖系統發育異常的分類方法中斜隔子宮為完全性中隔子宮亞型(U2b),是極為罕見的不對稱阻塞性完全中隔子宮畸形[6]。本例患者術中B超聯合宮腹腔鏡才確診為斜隔子宮,結合術前B超提示子宮縱隔可能,表明斜隔子宮在術前容易誤診或漏診,而多于術中被確診,本例患者既往有痛經及自然流產史,符合斜隔子宮臨床表現,也有少數文獻報道可出現閉鎖的宮腔妊娠,發生此情況時可應用B超聯合宮腹腔鏡電切切開子宮隔,取出妊娠組織[7],同時或待準備充分后行B超聯合宮腹腔鏡子宮斜隔切除術,因此患者既往如果B超提示完全縱隔子宮可能并出現漸進性加重的痛經時,應警惕斜隔子宮的可能,此時為防止疾病進一步發展出現盆腔子宮內膜異位癥的相關癥狀及閉鎖的宮腔妊娠,應盡早完善相關檢查,甚至宮腹腔鏡聯合手術明確診斷,從而盡早地緩解痛經癥狀、防止并發癥的發生。因斜隔子宮極罕見,臨床缺乏相關的手術經驗,容易導致手術時間過長,進而膨宮液吸收量增多,出現經尿道前列腺電切術綜合征[8]的風險相應增高,因此術中控制膨宮液的出入量尤為重要。本例患者第一次復查可見宮腔仍有粘連,粘連分解及人工周期治療3個月后,再次復查宮腔鏡見子宮腔形態基本正常,表明B超引導下宮、腹腔鏡治療斜隔子宮的效果較滿意。

[1] 周文娟,孟躍進.宮腹腔鏡聯合子宮輸卵管造影診治子宮斜隔1例[J].中國內鏡雜志,2015,21(1):109-110.

[2] 肖松舒,薛敏,萬亞軍,等.宮腔鏡聯合腹腔鏡診治未婚婦女子宮斜隔2例分析[J].現代婦產科進展,2012,21(2):157-158.

[3] Gupta N,Mittal S,Dadhwal V,et al.A unique congenital mullerian anomaly:Robert’s uterus[J].Arch Gynecol Obstet,2007, 276(6):641-643.

[4] 中華醫學會婦產科學分會.女性生殖器官畸形診治的中國專家共識[S].中華婦產科雜志,2015,50(10):729-733.

[5] 梁麗,薛蕓香.子宮斜隔誤診1例[J].實用醫藥雜志,2007,24(6):662.

[6] 夏恩蘭.子宮畸形診治新紀元[J].國際婦產科學雜志,2014,41(5):570-574.

[7] Singhal S,Agarwai U,Sharma D,et al.Pregnancy in asymmetric blind hemicavity of Robert's uterus-a previously unreported phenomenon[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,107(1):93-95.

[8] 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].2版.鄭州:河南科學技術出版社,2009:69-70.

1009-6612(2017)04-0319-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.319

2016-06-16)

1通訊作者:胡紅文,E-mail:18687126600@163.com