小兒腹腔鏡闌尾切除術中腹腔探查的臨床意義

阿布都賽米·阿布都熱依木,卡熱也木,玉蘇甫,李 凱,劉 東,和 軍,阿孜古麗,周 玲,李水學,克力木(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊,830001)

小兒腹腔鏡闌尾切除術中腹腔探查的臨床意義

阿布都賽米·阿布都熱依木,卡熱也木,玉蘇甫,李 凱,劉 東,和 軍,阿孜古麗,周 玲,李水學,克力木
(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊,830001)

目的:探討小兒腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)中常規(guī)腹腔探查診治小兒合并疾病的臨床意義。方法:720例急慢性闌尾炎患兒行LA前常規(guī)探查,按順序探查腹腔、盆腔臟器。如發(fā)現(xiàn)合并其他疾病同時進行處理。結果:本組腹腔鏡術中常規(guī)探查腹盆腔發(fā)現(xiàn)腹股溝隱性疝63例(8.75%),同時行內環(huán)口關閉術;發(fā)現(xiàn)小腸憩室21例(2.92%),同時行腹腔鏡輔助小腸憩室切除、腸吻合術;同側附件囊腫36例(5.0%),對側附件囊腫8例(1.11%),雙側附件囊腫12例(1.67%),右側卵巢畸胎瘤6例(0.83%),同時行切除術;腸系膜囊腫2例,行囊腫切除術;右側輸卵管膿腫1例,同時行引流術。結論:小兒LA已是成熟、安全的術式,術中常規(guī)進行腹盆腔探查,如發(fā)現(xiàn)外科干預的疾病可同時進行有效處理,避免了因其他疾病行二次麻醉及手術的痛苦,減少了醫(yī)療費用。

闌尾切除術;腹腔鏡檢查;腹腔探查;兒童

小兒闌尾炎是引起小兒急腹癥最常見的腹部外科疾病。闌尾炎可在任何年齡兒童發(fā)病,以6～12歲最為常見,占90%。小兒闌尾炎的癥狀主要是腹痛,可有惡心、嘔吐、發(fā)熱等,腹部體征為右下腹有固定壓痛。目前小兒闌尾炎的診斷并不難。隨著現(xiàn)代腔鏡技術的不斷發(fā)展,腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)成為闌尾炎的最佳治療手段。但患兒處于生長、發(fā)育期,與成人不同,腹腔及盆腔可能有先天性或發(fā)育異常性疾病存在。2011年1月至2016年3月我院在720例急慢性闌尾炎患兒LA術中常規(guī)進行腹盆腔探查,發(fā)現(xiàn)合并疾病時一并處理,療效滿意。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組720例LA患兒中男390例,女330 例;4～14歲,平均(6.5±0.5)歲。本組患兒均有不同程度腹痛,其中急性闌尾炎657例,慢性闌尾炎63例。術前均行腹部超聲檢查,術前闌尾炎診斷明確,均在腹腔鏡下施術。

1.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉,患兒取平臥位。單切口手術時,臍部上緣做1.5～2.0 cm弧形小切口,切開腹壁各層,腹膜切開小口,切口邊緣腹膜荷包縫合,向上提起腹壁,穿刺3枚5 mm透明Trocar,將荷包線收緊結扎固定套管。常規(guī)三切口手術時,臍部上緣做5～10 mm弧形小切口,穿刺Veress針注入CO2建立人工氣腹,氣腹壓力維持在8～12 mmHg,臍部切口穿刺5 mm Trocar,分別于左麥氏點、臍與恥骨聯(lián)合連線中點做5 mm切口,在腹腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar,置入腹腔鏡器械,探查闌尾及腹腔內臟器。置入腹腔鏡無損傷鉗,逐步探查雙側腹股溝內環(huán)口、距回盲部80～100 cm小腸及女性患兒子宮附件。探查中發(fā)現(xiàn)腹股溝管內環(huán)口未閉內陷診斷為隱匿性腹股溝斜疝(圖1),行內環(huán)口關閉術。發(fā)現(xiàn)卵巢輸卵管囊性病變(圖2),小而有蒂者用超聲刀切除,較大的囊腫行開窗引流術。如發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤(圖3、圖4),完整剝除腫瘤,卵巢手術創(chuàng)面用雙極電刀止血,剩余卵巢皮質組織用可吸收線縫合,可包埋卵巢創(chuàng)面并達到止血目的,將切除的組織放入標本袋,經臍部Trocar取出腹腔。發(fā)現(xiàn)腸系膜囊腫,腹腔鏡下行囊腫切除術。用超聲刀切斷闌尾系膜及血管,距盲腸5 mm處用7號絲線結扎,常規(guī)切除闌尾,將闌尾放入標本袋,經臍部Trocar取出腹腔。1例患兒為右側輸卵管膿腫,行膿腫切開引流,放置引流管。探查小腸過程中發(fā)現(xiàn)憩室(圖5),將臍部切口擴大至2.0～2.5 cm,將憩室所在的小腸提出腹腔外(圖6),切除憩室,用5-0 PDS-II線行小腸端端吻合后送回腹腔。再次探查腹腔后取出腹腔鏡器械,關閉切口。

圖1 隱性腹股溝斜疝

圖2 附件囊腫

圖3 卵巢畸胎瘤

圖4 卵巢畸胎瘤

圖5 小腸憩室

圖6 憩室經臍部切口拉出腹腔外

2 結 果

本組720例手術均順利完成,23例行臍部單切口LA,697例行常規(guī)三孔法LA。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹盆腔合并病變149例,陽性率20.7%,其中63例為腹股溝隱性疝,右側36例、左側18例、雙側9例,同時行內環(huán)口關閉術。21例小腸憩室伴不同程度的炎性改變,其中化膿性闌尾炎合并憩室穿孔3例(14.3%),回腸憩室18例(85.7%),空腸憩室3例(14.3%)。經臍部切口拉出行小腸憩室切除、腸吻合術。本組21例小腸憩室病理檢查結果示小腸憩室均有腸黏膜炎癥改變,其中含有胃黏膜組織17例(81.0%),含有胰腺組織2例(9.5%)。發(fā)現(xiàn)同側附件囊腫36例、對側附件囊腫8例、雙側附件囊腫12例,同時行切除術。右側卵巢畸胎瘤6例,行畸胎瘤剝除術。術后病理診斷提示6例畸胎瘤均為成熟畸胎瘤。發(fā)現(xiàn)腸系膜囊腫2例,直徑分別為3 cm 與4.5 cm,行腹腔鏡下囊腫切除術。發(fā)現(xiàn)右側輸卵管膿腫1例,同時行引流術。手術時間15～75 min,平均(40.0±5.0)min。術后肛門排氣時間8～24 h,平均(10.0±1.0)h。術后2～7 d出院,平均(3.5±0.5)d。術中及術后未發(fā)生并發(fā)癥。術后隨訪1～12個月,未見切口感染或腸梗阻等。

3 討 論

小兒闌尾炎是小兒外科常見疾病。隨著治療水平的提高及輔助檢查手段的不斷改善,小兒闌尾炎的診斷率明顯升高。腹腔鏡技術的出現(xiàn)為小兒腹部外科疾病的診斷與治療開辟了嶄新的領域。隨著小兒腹腔鏡器械的精細化、腹腔鏡技術的不斷成熟,小兒腹腔鏡已廣泛應用于小兒外科臨床中[1-2]。目前LA已成為小兒闌尾炎治療的成熟手段[3]。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術相比,LA具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復快等優(yōu)點[4-6],尤其術中可探查腹腔臟器、發(fā)現(xiàn)異常,可同時有效處理,因此腹腔鏡已獲得廣大醫(yī)務工作者及患者家屬的認可[7-8]。但兒童與成人不同之處在于兒童處于生長發(fā)育階段,腹盆腔器官及腹壁組織發(fā)育中的先天性異常及缺陷無任何表現(xiàn),隨著年齡的生長逐漸出現(xiàn)臨床癥狀。

小腸憩室是卵黃管殘留引起的小兒先天性疾病,正常人群中小腸憩室的發(fā)病率為2%。小腸憩室一般發(fā)生在距回盲部50～100 cm的小腸系膜對側,小腸憩室大部分情況下有獨立供應血管,組織學上先天性憩室壁缺少肌肉層[9]。憩室壁組織中含有異位組織的比例可達61%,其中含有胃黏膜的占88%,含有胰腺組織的占7%[10]。臨床上小腸憩室多無癥狀,消化液腐蝕憩室及其周圍組織,可使其發(fā)生潰瘍、出血、穿孔及腹膜炎等嚴重后果。不明原因下消化道出血的原因主要是小腸憩室[11]。小兒任何年齡段均可出現(xiàn)癥狀,其中48%～60%發(fā)生于4歲內的兒童[12]。一旦出現(xiàn)下消化道出血、急性腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥難以與腹部其他疾病鑒別,成為困擾外科醫(yī)師的棘手問題[13]。本組LA術中發(fā)現(xiàn)21例小腸憩室伴有不同程度的炎性改變,憩室穿孔3例。擴大臍部切口2.0～2.5 cm,拉出行小腸憩室切除術。將小腸憩室經臍部切口拉出至切除放回腹腔時間為5～10 min,平均(8.5±0.5)min,腹腔鏡總手術時間無明顯延長,術后無腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后臍部切口愈合后無明顯瘢痕。

隱性疝一般無臨床表現(xiàn),腹腔鏡手術中發(fā)現(xiàn)腹股溝管內環(huán)口未閉或有開放通道、或有朝向內環(huán)口的腹膜返折診斷為隱性疝[14]。多數(shù)學者研究報告發(fā)病率為7.97% ～22%[15]。小兒腹股溝內環(huán)處無肌肉薄弱因素,患兒年齡在半歲以上一般不會自行愈合。認為隱性疝是臨床顯性疝的早期階段,患兒腹內壓力增高后可能形成顯性疝,國內多數(shù)專家認為干預治療具有重要意義。本組探查發(fā)現(xiàn)63例腹股溝隱性疝,同時行內環(huán)口高位結扎,內環(huán)口高位結扎手術時間3～5 min,平均(3.5±0.4)min。術后無腹股溝區(qū)疼痛、陰囊水腫等癥狀。表明術中隱性疝的處理對闌尾手術時間、術后恢復方面無明顯影響,同時可防止隱性疝發(fā)展為臨床腹股溝疝。

小兒卵巢畸胎瘤是較多見的小兒先天性腫瘤,大多數(shù)為良性、囊性。人體胚胎發(fā)育過程中如果在胚胎不同時期,細胞基因發(fā)生突變、分化異常,則可發(fā)生胚胎異常,形成畸胎瘤[16]。畸胎瘤不能自行消失,可惡變,卵巢畸胎瘤患兒應選擇手術治療[17]。輸卵管系膜囊腫或卵巢單純性囊腫在小兒外科較常見,多發(fā)生于5～15歲。常無任何癥狀,一旦破裂或扭轉可引起卵巢組織壞死、膿腫、破潰化膿性腹膜炎或失血性休克等。國內專家主張一旦發(fā)現(xiàn)應及時手術治療,避免不必要的卵巢切除[18]。本組720例患兒術中探查發(fā)現(xiàn)同側附件囊腫36例、對側附件囊腫8例、雙側附件囊腫12例,右側卵巢畸胎瘤6例,輸卵管系膜囊腫小而有蒂者用超聲刀切除,較大的囊腫行開窗引流術。如發(fā)現(xiàn)畸胎瘤則完整剝除腫瘤,將切除的組織放入標本袋,經臍部Trocar取出腹腔。附件囊腫開窗引流或畸胎瘤切除手術時間1～15 min,平均(3.5±0.5)min。手術時間無明顯延長,術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪1～3個月,復查超聲檢查未見復發(fā)。

小兒腸系膜囊腫主要為腸系膜淋巴管及淋巴組織堵塞、異位、畸形而成的一種小兒良性疾病,10歲內兒童發(fā)病率為1/12425～1/34325[19]。腸系膜囊腫可壓迫腸管引起腸梗阻,出血,穿孔引起腹膜炎,囊腫惡變等,因此發(fā)現(xiàn)囊腫應盡早手術切除治療。本組腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)小腸系膜囊腫2例,行腹腔鏡下囊腫切除術,囊腫切除手術時間5～10 min,術后無腹腔內出血、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

隨著小兒腹腔鏡技術的不斷成熟,腹腔鏡技術廣泛應用于臨床,手術指征也逐漸增多。小兒不明原因消化道出血或腹痛等可采用腹腔鏡探查診斷及治療。本組720例術中探查發(fā)現(xiàn)149例合并小兒多見的疾病,陽性率20.7%,同時進行處理。術中未引起腹盆腔其他臟器及組織的損傷,對患兒麻醉及手術時間無明顯影響,也不影響術后恢復,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。在行LA的同時治療小兒腹盆腔多發(fā)、常見病,可防止無癥狀的疾病發(fā)展為臨床疾病、引起嚴重并發(fā)癥,如小腸憩室穿孔或消化道大出血,附件囊腫、畸胎瘤的扭轉壞死、破裂,隱形腹股溝疝發(fā)展為腹股溝疝、出現(xiàn)嵌頓等。可避免患兒再次麻醉、手術的痛苦,減少患兒及家屬的經濟、心理負擔。

總之,LA術中常規(guī)進行腹盆腔探查并處理并存病是安全、可行的。我們主張在小兒腹腔鏡成熟的地區(qū)、患兒家屬知情同意的情況下術中可常規(guī)探查腹盆腔,如發(fā)現(xiàn)其他并存病可同時進行適當處理,以避免患兒不必要的痛苦,保證兒童的健康生長發(fā)育。

[1] 鐘洪才,胡寶輝,曾浩,等.腹腔鏡技術在小兒腹部疾病診治中的可行性探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,12(29):120-123.

[2] 李索林.新生兒腹腔鏡手術的新進展[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(23):1771-1774.

[3] 阿布都賽米,和軍,李水學,等.單孔腹腔鏡小兒闌尾切除術13例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4):364.

[4] 張強業(yè),張剛,李愛武,等.腹腔鏡在小兒外科的應用及進展[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(2):450-453.

[5] 李培.腹腔鏡下微創(chuàng)治療小兒腹股溝疝34例分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7(6):72-73.

[6] 余東海,張文,張杰雄,等.經臍腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎的比較研究[J].中華小兒外科雜志,2011,32 (10):749-752.

[7] 周學武,單王永,宋代強,等.經臍雙Trocar腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的應用體會[J].中華小兒外科雜志,2010, 31(10):799-800.

[8] 張金哲.微創(chuàng)外科改變百年來小兒腹部外科的現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(1):2.

[9] O'Neills JA.Principles of Pediatric Surgery[M].吳嘩明,譯.小兒外科原則.2版.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006:531-534.

[10] 翟會俠.小腸憩室病的臨床診治及病理特點[J].中國誤診學雜志,2005,5(10):1875-1876.

[11] 尹合坤,李聯(lián)杰,李啟祥,等.雙氣囊小腸鏡對小腸疾病的診斷價值[J].臨床消化病雜志,2013,25(1):32-35.

[12] 向東洲,王康太,馮杰雄,等.小兒美克爾憩室并發(fā)癥診療分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2014,10(5): 102-103.

[13] Walczak DA,Faftek W,Zakrzewski J.An uncommon location of Meckel's diverticulum or small intestine duplication?Case report and literature review[J].Pol Przegl Chir,2011,83(8):457-460.

[14] 阿布都賽米,阿孜古麗,玉蘇甫,等.腹腔鏡手術對小兒隱性腹股溝斜病的診療體會[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(2):23-24.

[15] 劉安明.腹腔鏡高位結扎手術治療小兒腹股溝疝的效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(23):47-48.

[16] 阿布都賽米,玉蘇甫,卡熱也木,等.腹腔鏡手術治療小兒卵巢畸胎瘤36例分析[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(3):35-36.

[17] 張需琴,余克馳,易斌,等.小兒雙側卵巢巨大成成熟胎瘤1例[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(5):397-398.

[18] 李輝,威士斤,朱德成,等.腹腔鏡治療小兒卵巢囊腫32例臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(9):665-667.

[19] Kurtz RJ,Heimann TM,Beck AR,et al.Mesenteric and retroperitoneal cysts[J].Ann Surg,1986,203(12):109-112.

Clinical significance of abdominal exploration in pediatric laparoscopic appendectomy

Abudousaimi,Kareyemu,Yusufu,et al.De-partment of Pediatric Surgery and Minimally Invasive Surgery,Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830001, China

Objective:To explore the clinical significance of routine abdominal exploration in laparoscopic appendectomy(LA) for pediatric medical comorbidities.Methods:Routine abdominal exploration before LA was performed for 720 children with acute or chronic appendicitis,abdominal cavity and pelvic cavity were sequentially explored.If comorbidities were found,they were treated at the same time.Results:All cases were performed conventional laparoscopic surgery with abdominal and pelvic exploration,hidden inguinal hernia was found in 63 cases(8.75%),closure of inguinal inner ring was performed.Small intestinal diverticula was found in 21 cases (2.92%),resection of small intestine diverticulum and intestinal anastomosis was performed for them.Ipsilateral adnexal cyst was found in 36 cases(5.0%),contralateral adnexal cyst was found in 8 cases(1.11%),bilateral adnexal cysts were found in 12 cases (1.67%),right ovarian teratoma in 6 cases(0.83%),all the lesions were resected.Mesenteric cyst was found in 2 cases and resected.Right tubal abscess was found in 1 case,drainage was applied.Conclusions:Currently pediatric LA is very mature and safe surgical procedure.Routine abdominal and pelvic exploration can find diseases which should be operated and treat them at the same time,avoid unnecessary anesthesia,surgical trauma and medical costs.

Appendectomy;Laparoscopy;Abdominal exploration;Child

R656.8

A

1009-6612(2017)04-0296-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.296

2016-07-01)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:克力木,E-mail:klm6075@163.com

阿布都賽米(1973—)男,維吾爾族,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科副主任醫(yī)師,主要從事小兒微創(chuàng)外科的研究。