腹壁自體筋膜盆底懸吊術與腹腔鏡下子宮頸懸吊術治療盆底器官脫垂的療效觀察

朱念念(滁州市第一人民醫院,安徽 滁州,239000)

腹壁自體筋膜盆底懸吊術與腹腔鏡下子宮頸懸吊術治療盆底器官脫垂的療效觀察

朱念念
(滁州市第一人民醫院,安徽 滁州,239000)

目的:探討腹壁自體筋膜盆底懸吊術與腹腔鏡下子宮頸懸吊術治療盆底器官脫垂的臨床應用價值及對生活質量的影響。方法:將60例盆底器官脫垂患者隨機分為觀察組與對照組,每組30例,觀察組行腹壁自體筋膜盆底懸吊術,對照組行腹腔鏡下子宮頸懸吊術,應用盆腔器官脫垂定量分度法評估手術效果。術后6個月采用盆底功能障礙問卷短表對患者生活質量進行調查,采用盆腔器官脫垂尿失禁性功能問卷對患者性生活質量進行調查。結果:觀察組手術時間[(72.32± 8.34)min]、術中出血量[(57.43±8.52)ml]、尿管留置時間[(3.23±0.54)d]、術后住院時間[(7.32±0.69)d]均多于對照組[(53.34±6.88)min、(45.65±7.43)ml、(2.39±0.87)d、(6.27±0.75)d],差異有統計學意義(P＜0.01),術后兩組Aa、Ba、C、D、Ap、Bp等指示點位置術后均較術前明顯上升,其中觀察組上升水平明顯高于對照組,更接近解剖學位置(P＜0.01),盆底功能障礙問卷、排便功能障礙問卷及泌尿功能障礙問卷評分觀察組明顯低于對照組,盆腔器官脫垂尿失禁性功能問卷中情感、生理、總分等觀察組均高于對照組(P＜0.05)。結論:腹壁自體筋膜盆底懸吊術與腹腔鏡下子宮頸懸吊術在治療盆底器官脫垂中均具有良好的臨床治療效果,其中腹壁自體筋膜盆底懸吊術治療盆底器官脫垂恢復盆底器官解剖更理想,對患者術后生活質量影響較小。

盆底器官脫垂;腹壁自體筋膜盆底懸吊術;子宮頸懸吊術;腹腔鏡檢查;生活質量

【Key words】Pelvic organ prolapse;Abdominal autologous fascia pelvic floor suspension;Cervical suspension;Laparoscopy; Quality of life

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是中老年婦女的常見病之一[1],POP引發了一系列的社會、經濟與心理問題,被稱為“社交癌”,嚴重影響患者的生活質量。隨著我國老齡化趨勢的加劇,我國POP患病率必將進一步增加,因此對于POP的治療成為臨床的研究熱點之一[2]。自體組織進行修補是近年新發展的治療POP的手術方案,但目前對于自體組織進行修補的臨床治療效果及對患者生活質量影響的研究報道較罕見。為此本研究采用腹壁自體筋膜盆底懸吊術治療盆底器官脫垂,觀察其與腹腔鏡下子宮頸懸吊術的臨床治療效果及對生活質量等方面的影響是否存有差異,為臨床手術的選擇提供參考依據,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2016年6月我院進行手術治療的60例POP患者作為研究對象,符合以下標準:(1)根據POP-Q分度[3]POP程度為Ⅱ～Ⅲ度;(2)無婦科腫瘤、子宮及附件病變;(3)無手術相關禁忌證。排除標準:(1)伴有其他器官嚴重疾患;(2)伴有精神系統疾病無法配合調查與治療;(3)喪偶或離異。按照隨機數字表分組方案將患者分為觀察組與對照組,每組30例,兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲) BMI (m/kg2)孕次(n)產次(n) POP分度[n(%)]Ⅱ度 Ⅲ度觀察組 30 58.78±12.43 24.33±3.76 2.94±1.55 1.35±0.58 22(73.33) 8(26.67)對照組 30 57.75±12.45 24.86±3.34 2.89±1.48 1.26±0.56 21(70.00) 9(30.00) t/χ2值 0.3207 0.5772 0.1278 0.6114 0.0821 P值 0.7496 0.5660 0.8988 0.5433 0.7745

1.2 手術方法 觀察組采用腹壁自體筋膜盆底懸吊術,手術方法參考文獻報道[4],下腹部做弧形切口,深達腹壁筋膜,正中縱行切開腹壁筋膜約1 cm,向兩側腹壁扇形分離修剪出筋膜條,外側最寬處約3 cm備用,并在腹壁筋膜位置分離出一定寬度的筋膜組織及腹直肌前鞘作為備用材料,縱行分離腹直肌,切開腹膜入腹,探查盆腔,有子宮切除指征時切除子宮,將腹壁筋膜分離的備用筋膜條于腹部肌肉最薄弱處分離,潛行至患者陰道頂端兩側,將筋膜條與陰道頂端縫合固定。未切除子宮的患者與宮頸前壁縫合固定,從而使盆底懸吊于盆腔中央,逐層縫合,使盆腔腹膜化。對照組行腹腔鏡下子宮頸懸吊術,手術方案參考文獻[5]。

1.3 觀察指標 (1)兩組手術情況及術后情況:手術時間、術中出血量、留置尿管時間、術后住院時間、術后病率(術后1 d內連續2次體溫超過38℃,兩次間隔4 h);(2)術前與術后6個月分別測量POP-Q相隔指示點的位置[陰道前臂兩點(Aa、Ba)、陰道頂部兩點(C、D)、陰道后壁兩點(Ap、Bp)、陰道總長度(TVL)]。(3)術前、術后6個月采用盆底功能障礙問卷短表(PFDI-20)對患者生活質量進行調查,PFDI-20包括3個問卷:POP障礙問卷(POPDI-6)、排便功能障礙問卷(CRADI-8)及泌尿功能障礙問卷(UDI-6),PFDI-20由20個問題組成,每個問題賦值0～4分,分值越高,疾病對生活質量的影響越嚴重。采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)分別從生理、情感、性伴侶三方面對患者的性生活情況進行調查,滿分為48分;分值越高,表明患者性功能狀況越好[6]。

1.4 統計學處理 選擇SPSS 20.0進行數據統計,正態分布資料數據以均數±標準差(±s)表示,計量資料的比較采用t檢驗,計數資料的比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況及術后情況的比較 觀察組手術時間、術中出血量、尿管留置時間、術后住院時間均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.01),見表2。

2.2 POP-Q各分度指標點的測量數值 兩組患者治療前Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、TVL等POP-Q各指示點位置差異無統計學意義(P＞0.05),術后兩組Aa、Ba、C、D、Ap、Bp等指示點位置均較術前明顯上升,其中觀察組上升水平高于對照組,更接近解剖學位置(P＜0.01),見表3。

2.3 兩組患者手術前后生活質量的比較 治療前兩組患者POPDI-6、CRADI-8、UDI-6及PFDI-20問卷評分情況差異無統計學意義(P＞0.05);術后6個月上述指標較術前明顯下降(P＜0.01),其中CRADI-8、UDI-6、PFDI-20問卷評分觀察組明顯低于對照組(P＜0.05),見表4。

2.4 兩組患者手術前后性生活質量的比較 治療前兩組患者情感、生理、性伴侶、總分等性生活質量問卷指標評分差異無統計學意義(P＞0.05),術后6個月均較術前有明顯升高,其中情感、生理、總分觀察組明顯高于對照組(P＜0.05),見表5。

2.5 兩組并發癥發生情況的比較 兩組患者均未發生嚴重并發癥及術后感染等,其中觀察組術后2例出現會陰部疼痛,對照組1例出現會陰部疼痛及臀部不適,經過局部理療與熱敷后癥狀消失。

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)尿管留置時間(d)術后住院時間(d)術后病率[n(%)]觀察組 30 72.32±8.34 57.43±8.52 3.23±0.54 7.32±0.69 7(23.33)對照組 30 53.34±6.88 45.65±7.43 2.39±0.87 6.27±0.75 4(13.33) t/χ2值 9.6154 5.7075 4.4932 5.6432 1.0019 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.3169

表3 兩組患者治療前后POP-Q各分度指標點測量數值的比較[(±s),cm]

表3 兩組患者治療前后POP-Q各分度指標點測量數值的比較[(±s),cm]

時間 組別 Aa Ba C D Ap Bp TVL術前 觀察組 1.94±1.17 3.24±1.78 1.75±1.55 1.04±0.93 -0.84±0.77 0.23±0.17 7.96±0.89對照組 1.97±1.23 3.28±1.85 1.78±1.59 1.09±0.91 -0.83±0.69 0.24±0.19 7.96±0.89 t值 0.0968 0.0853 0.074 0.2105 0.0530 0.2148 0 P值 0.9232 0.9323 0.9413 0.8340 0.9579 0.8306 1.0000術后 觀察組 -2.95±0.04 -2.99±0.03 -7.98±0.98 -7.95±0.97 -2.98±0.06 -2.99±0.01 7.96±0.89對照組 -2.45±0.93 -2.58±0.79 -6.83±0.87 -6.34±0.83 -2.34±0.46 -2.67±0.86 7.98±0.64 t值 2.942 2.8406 4.8066 2.7887 7.5565 2.0379 0.0999 P值 0.0047 0.0062 0.0000 0.0071 0.0000 0.0461 0.9207

表4兩組患者手術前后生活質量的比較(±s)

表4兩組患者手術前后生活質量的比較(±s)

組別 POPDI-6術前 術后6個月CRADI-8術前 術后6個月UDI-6術前 術后6個月PFDI-20術前 術后6個月觀察組 8.34±5.89 0.96±0.78 1.86±1.55 0.28±0.13 5.37±3.93 1.46±1.27 15.45±7.76 2.34±1.53對照組 8.48±5.75 1.28±0.92 1.92±1.67 0.57±0.28 5.35±3.64 2.84±1.83 15.57±8.92 4.67±3.93 t值 0.0932 1.4531 0.1442 5.1453 0.0204 3.3933 0.0556 3.0261 P值 0.9261 0.1516 0.8858 0.0000 0.9838 0.0013 0.9559 0.0037

表5 兩組患者手術前后性生活質量的比較(±s)

表5 兩組患者手術前后性生活質量的比較(±s)

組別 情感術前 術后6個月生理術前 術后6個月性伴侶術前 術后6個月總分術前 術后6個月觀察組 4.64±1.75 10.85±3.75 13.64±2.64 18.27±2.13 8.37±1.84 9.76±1.27 25.56±4.75 38.34±6.78對照組 4.74±1.85 8.86±2.75 13.76±2.85 15.78±2.28 8.35±1.86 9.74±1.83 26.55±4.97 33.67±6.93 t值 0.2151 2.3439 0.1692 4.3710 0.0419 0.0492 0.7887 2.6383 P值 0.8305 0.0225 0.8662 0.0001 0.9667 0.9609 0.4335 0.0107

3 討 論

POP是婦產科的常見病之一,嚴重影響患者的日常生活能力及生活質量,20世紀末心腦血管疾病、惡性腫瘤被認為是威脅人類健康的主要疾病之一[7],隨著我國老齡化社會的不斷加劇,中老年婦女數量的增長,我國POP患病率呈明顯增加趨勢,嚴重危害我國婦女的身心健康,因此其治療一直是臨床研究的熱點問題之一。目前對于中、重度POP的治療多采用手術,手術方案主要有兩大類,一是傳統手術方法,主要包括陰道穹隆恥骨固定術、主韌帶縮短術及子宮陰道切除術等,但由于解剖學的改變,傳統手術常常存在高復發率的局限性,導致約29%的患者不得不進行二次治療[8-10];另一類是采用聚丙烯網片等材料進行的“網片手術”,Gauruder-Burmester等[11]采用補片行盆底修補重建治愈率可達90%以上,但網片容易發生侵蝕、暴露、感染等嚴重并發癥[12],對此美國食品與藥品監督管理局曾兩次發出警告[13],而且網片價格較昂貴,患者經濟負擔較重,限制了其臨床應用。

近年,眾多研究開始采用自體組織進行修補,自體組織避免了“網片手術”的侵蝕等局限性,在排除宮頸、子宮內膜病變的前提下,自體組織修補不但保留了患者的子宮,而且維持了盆底結構的完整性。楊云等[14]的研究顯示,自體腹壁筋膜經腹膜外子宮懸吊術可有效恢復盆腔器官的解剖位置,且無任何陰道內操作,患者術后性生活治療不受影響。腹腔鏡手術具有創傷較小、不造成陰道損傷、術后康復快等優點,目前在婦產科疾病治療中的應用日益廣泛[15],其中腹腔鏡下宮頸懸吊術是治療POP較有效的手術方案,利用生物材料制成的吊帶將子宮懸吊固定于子宮頸上,從而達到有效固定子宮等盆腔器官的效果,其治療成功率、治愈率均較高,且復發率較低[5],同樣是對機體損傷較小的手術方式,本研究對比了腹壁自體筋膜盆底懸吊術、腹腔鏡下宮頸懸吊術治療POP的臨床應用價值,結果顯示,腹腔鏡下宮頸懸吊手術在操作時間、術中出血量及術后恢復時間方面具有一定優勢,這與腹腔鏡手術對機體的創傷有關,但腹壁自體筋膜盆底懸吊術對盆底器官解剖位置的恢復優于腹腔鏡下宮頸懸吊術, POP-Q各分度指標點更接近解剖學位置,因此患者術后生活質量及性生活質量等方面相較腹腔鏡下宮頸懸吊術更為理想,且腹壁自體筋膜盆底懸吊術無需特殊器械,腹壁筋膜來源于自體,具有無異物反應、簡單、經濟有效等優點,適合在基層醫院推廣應用。

綜上所述,本研究認為腹壁自體筋膜盆底懸吊術與腹腔鏡下宮頸懸吊術治療盆底器官脫垂臨床療效確切,其中腹壁自體筋膜盆底懸吊術在改善患者生活質量、術后性生活質量方面具有一定優勢,但本研究存在研究樣本含量較小、未對患者進行長期隨訪的局限性,因此未來的研究會進一步加大樣本含量,對患者進行長期隨訪,以進一步明確兩種手術方案的遠期臨床療效。

[1] Bak SG,Moon JB,Hong SK,et al.A clinical study on the trocar-guided mesh repair system for pelvic organ prolapse surgery[J]. Obstet Gynecol Sci,2016,59(3):208-213.

[2] 丁峰,宋巖峰,丘娜璇,等.廈門社區女性盆腔器官脫垂流行病學研究[J].中國衛生統計,2012,29(6):797-800.

[3] 張桓,朱蘭,徐濤,等.簡化POP-Q分度系統與標準POP-Q分度法用于盆腔器官脫垂的對比研究[J].中華婦產科雜志, 2016,51(7):510-514.

[4] 白晶晶,顏士杰.腹壁自體筋膜盆底懸吊術治療盆底器官脫垂40例[J].安徽醫學,2015,36(12):1482-1484.

[5] 杜煒杰,陳利友,劉金煒,等.腹腔鏡下宮頸懸吊術在盆腔臟器脫垂及壓力性尿失禁診治中的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2010,16(4):337-339.

[6] 孫之星,朱蘭,胡惠英,等.腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術聯合子宮頸截除術治療生育期子宮脫垂的長期療效及性功能評價[J].中華婦產科雜志,2014,49(3):167-171.

[7] Hüsch T,Mager R,Ober E,et.al.Quality of life in women of non-reproductive age with transvaginal mesh repair for pelvic organ prolapse:A cohort study[J].Int J Surg,2016,33 Pt A:36-41.

[8] 路暢,魏薇,盧丹.經陰道傳統手術治療盆腔臟器脫垂的復發情況及危險因素[J].中國臨床醫生雜志,2015,43(12):76-79.

[9] 袁源.不同手術方式治療重度盆腔器官脫垂的療效及復發因素分析[J].中國婦幼保健,2013,28(25):4249-4251.

[10] Milani AL,Withagen MI,Schweitzer KJ,et al.Midline fascial plication under continuous digital transrectal control:Which factors determine anatomic outcome?[J].Int Urogynecol J,2010,21(6):623-630.

[11] Gauruder-Burmester A,Koutouzidou P,Rohne J,et al.Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2007,18(9):1059-1064.

[12] Lo TS.One-year outcome of concurrent anterior and posterior transvaginal mesh surgery for treatment of advanced urogenital prolapse:case series[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(4):473-479.

[13] Gelhorn HL,Coyne KS,Sikirica V,et al.Psychometric evaluation of health-related quality-of-life measures after pelvic organ prolapse surgery[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg,2012,18(4):221-226.

[14] 楊云,支翠芳.自體腹壁筋膜經腹膜外子宮懸吊術治療子宮脫垂20例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報,2013,38(3): 305-306.

[15] 賈如江,馮運章,侯麗艷,等.腹腔鏡改良直腸前切除術治療重度直腸脫垂的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18 (9):676-678.

Clinical observation of treating pelvic organ prolapse by abdominal autologous fascia pelvic floor suspension and laparoscopic cervical suspension

ZHU Nian-nian.Department of Gynecology and Obstetrics,the First People’s Hospital of Chuzhou,Chuzhou 239000,China

Objective:To study the clinical application value and influence on life quality of the abdominal autologous fascia pelvic floor suspension and laparoscopic cervical suspension in treating severe pelvic organ prolapse(POP).Methods:Sixty patients with POP were randomly divided into observation group and control group(30 cases in each).Patients in observation group received abdominal autologous fascia pelvic floor suspension,while patients in control group received laparoscopic cervical suspension.Pelvic organ prolapse quantitation(POP-Q)was applied to evaluate the operation result;six months after operation,pelvic floor distress inventory 20(PFDI-20)was adopted to survey the patients’life quality;pelvic organ prolapse urinary incontinence sexual questionnaire-short form 12(PISQ-12)was used to survey the quality of patients’sexual life.Results:The observation group had significantly longer operation time[(72.32±8.34)min],more blood loss[(57.43±8.52)ml],longer time of ureter retention[(3.23±0.54)d],and longer postoperative length of stay[(7.32±0.69)d]than the control group[(53.34±6.88)min,(45.65±7.43)ml,(2.39±0.87)d,(6. 27±0.75)d,P＜0.01]).The indication points such as Aa,Ba,C,D,Ap and Bp ascended obviously after operation compared with that before operation;the rising level in observation group was higher than that in control group and was much closer to anatomical location (P＜0.01).The scores of questionnaires of pelvic function dysfunction,defecation dysfunction and urinary dysfunction in observation group were obviously lower than those in control group(P＜0.05).In the PISQ-12 questionnaire,the scores of emotion,physiology and total points of patients in observation group were higher than those in control group(P＜0.05).Conclusions:Both abdominal autologous fascia pelvic floor suspension and laparoscopic cervical suspension obtain the good treatment effect.Meanwhile,abdominal autologous fascia pelvic floor suspension performs better in treating POP and recovering pelvic organ anatomy,and has less influence on patients’postoperative life quality.

R711.23

A

1009-6612(2017)04-0288-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.288

2016-09-07)

(英文編輯:程玉剛)

朱念念(1980—)女,安徽省滁州市第一人民醫院婦產科主治醫師,主要從事盆底器官脫垂的診斷與微創治療方面的研究。