經口腔前庭內鏡下甲狀腺切除術(附5例報告)

宋勇罡,王崇高(.淮安市第二人民醫院,江蘇 淮安,3300;.南京市浦口區中心醫院)

經口腔前庭內鏡下甲狀腺切除術(附5例報告)

宋勇罡1,王崇高2
(1.淮安市第二人民醫院,江蘇 淮安,223300;2.南京市浦口區中心醫院)

目的:總結經口腔前庭入路行內鏡甲狀腺切除術的手術價值及治療體會。方法:回顧分析2015年9月至2016 年12月為5例甲狀腺良性病變患者采用經口腔前庭入路行內鏡下甲狀腺切除術的臨床資料。結果:5例患者均完成手術,4例行單側甲狀腺部分切除術,1例行單側甲狀腺大部分切除術,手術時間95～126 min,平均(120.3±36.5)min;術中出血量15～35 ml,平均(25.5±11.5)ml,術后住院3～6 d,平均(3.9±1.4)d。術后切口下少量積液1例,無術區感染、神經及甲狀旁腺損傷等并發癥發生。結論:經口腔前庭內鏡下甲狀腺切除術具有較好的美容效果,前期內鏡下甲狀腺切除經驗是保證手術成功的前提。

甲狀腺結節;甲狀腺切除術;內窺鏡檢查;經口腔前庭

經口腔前庭入路內鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach, ETOVA)是真正意義上的“無疤痕”甲狀腺術式[1]。近年在國內部分中心開展較多[2]。有學者進行前瞻性對比研究認為完全ETOVA同完全乳暈入路內鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy by areola approach,ETAA)一樣安全、有效,且美容效果更佳[3]。筆者在開展完全ETAA的基礎上,2015年9月至2016年12月為5例甲狀腺良性病變患者成功施行ETOVA,現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例患者均為女性且美容意愿強烈,平均(25.3±5.6)歲,術前經醫院倫理委員會批準通過。B超提示:甲狀腺結節均位于單側葉,其中右葉3例,左葉2例;單發結節4例,多發1例;結節直徑14～39 mm,平均(21.3± 5.5)mm。術后病理:甲狀腺腺瘤4例,結節性甲狀腺腫1例?；颊呔鶡o基礎性疾病、口腔慢性炎癥及頸部手術史。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉,常規術前30 min預防性應用抗生素。患者取仰臥位,肩背墊小枕使頭部后仰,盡量伸直頸部,標記筆定位腫塊(圖1)。常規消毒術區后用洗必泰消毒口腔2次。術者及助手立于患者頭側,顯示器置于患者右側。首先由口腔前庭至頸部手術通道注射1∶2 000 000腎上腺素生理鹽水以膨脹分離區域[4]。在唇后平行于門齒口前黏膜處做12 mm橫切口(圖2),分離棒鈍性分離下頜-頸前腔隙至頸闊肌下層平面,穿刺12 mm Trocar,置入30°腔鏡,分別于觀察孔兩側做0.5 cm切口,兩切口勿貼近觀察孔,向頸前鈍性分離后穿刺5 mm Trocar(圖3),置入分離鉗、超聲刀,建立CO2氣腹,壓力維持在6 mmHg,退鏡觀察手術通道有無出血,發現出血后用超聲刀止血。首先切開頸白線,鈍性分離頸前肌群顯露甲狀腺,分離鉗沿氣管前分離峽部后超聲刀慢檔切斷,向內牽拉甲狀腺,游離切斷甲狀腺中血管;再向內上方牽引,切斷甲狀腺下血管;向下方牽引顯露上極,分層游離慢檔切斷上極組織。完成甲狀腺游離后沿氣管前平面慢檔多次凝固切除甲狀腺組織,完成甲狀腺大部分切除術。對于腫塊較小者,用超聲刀沿病灶周圍楔形切除腫塊及周圍部分腺體,切除標本置入標本袋由觀察孔取出,對于腫塊較大者,將腫塊于標本袋內破碎后連同Trocar一并取出。將切除的腫塊送快速病理明確腫塊性質,仔細檢查術野并止血,用可吸收線縫合口腔前庭各切口并加壓包扎頸部及頜面部,術后不放置引流管。

1.3 術后處理 術后靜滴廣譜抗生素3 d,術后7 d銀離子漱口液每日三次漱口,并囑患者注意口腔衛生。

2 結 果

5例患者均完成手術,其中4例行單側甲狀腺部分切除術,1例行單側甲狀腺大部分切除術,手術時間95～126 min,平均(120.3±36.5)min;術中出血量15～35 ml,平均(25.5±11.5)ml,術后住院3 ～6 d,平均(3.9±1.4)d。術后切口下少量積液1 例,術后穿刺抽液2次后痊愈;無皮下瘀斑、術區感染、神經及甲狀旁腺損傷等其他并發癥發生。患者均對手術效果滿意(圖4)。5例患者術后隨訪2～15個月,恢復良好,未見腫塊復發。

圖1 麻醉后患者取頸過伸位,標記腫塊部位

圖2 在平行于門齒口前黏膜處做12 mm橫切口

圖3 穿刺孔位置

圖4 箭頭所示為術后1周口腔前庭切口疤痕情況

3 討 論

3.1 ETOVA術式的發展現狀 在2009年Wilhelm等開展世界首例經口入路腔鏡下甲狀腺切除術前,先對鮮尸進行了經口內鏡甲狀腺切除術的解剖學研究,發現此路徑可避免損傷舌神經、舌下神經及下頜下腺體,從而安全到達操作間隙[5],近年國內學者也開始了此手術的探索[6],根據國人下頜骨頦部扁平的解剖學特點,嘗試三孔法經口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺手術,可有效避免經口底入路對重要結構的損傷,同時克服了操作角度過小的缺陷,擴大了雙側病變及較大腫塊的操作空間,拓展了手術范圍,王存川將24例甲狀腺良性結節隨機分為ETOVA組與ETAA組,發現兩組患者在中轉開放率、手術時間、術中出血量、術后并發癥及住院時間方面差異均無統計學意義,但 ETOVA組對手術美容效果更滿意[7]。其并發癥特征表現為口底水腫,舌、唇部感覺異常,頦下皮膚瘀斑等[8],有學者關心ETOVA將Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口,增加了術后感染的可能,但根據目前國內文獻報道,通過抗生素的預防性應用及國人口腔黏膜愈合較快的特點,未見嚴重術后感染病例[9]。

3.2 ETOVA的特點及適應證 通過5例ETOVA,筆者體會:(1)手術視角與ETAA相反,從頭側到腳側,最初開展時需適應因視角變化帶來的操作難度,前期需要進行相關手術模擬。(2)與ETAA相比,操作距離過短,手術難度增加,需要更加精細的分離切割等操作。(3)與ETAA不同,ETOVA手術創面均位于下頜骨下方,切口繃帶壓迫包扎可靠,術中止血徹底后無需放置引流管。(4)切口位于口內,體表不留瘢痕,實現了真正意義的無瘢痕,且無引流管,術后下床活動早,術后生活質量及滿意度提高。關于ETOVA手術適應證,結合國內指南[10],總結如下:單發甲狀腺腺瘤或孤立性的毒性甲狀腺結節;單側葉結節性甲狀腺腫;單個腫塊直徑小于4 cm;頸部無手術史;美容意愿強烈。

3.3 ETOVA圍手術期處理體會 (1)初期開展此手術,術前需嚴格選擇病例,掌握手術適應證,盡量不選擇腫塊較大、雙側葉及多發腫塊、術前懷疑惡變者[11]。(2)術前常規預防性應用抗生素,術中強化無菌觀念,術后加強口腔護理,對于術野積液的患者,及早抽吸,進行有效加壓包扎。(3)解剖平面應位于頸闊肌、頸前肌群筋膜間,分離時用分離棒由近及遠緩慢鈍性分離,找準層次后用分離鉗輔助擴大間隙,過淺或過深均不利于手術操作,同時也會增加神經損傷的幾率。(4)三枚Trocar需留有一定距離,相距過近不利于手術操作,也會造成頰黏膜撕裂。切除甲狀腺時,牽拉甲狀腺時盡量保持一定張力,尤其靠近神經周圍慢檔凝固時,不可過長時間使用超聲刀,以防造成熱損傷,在神經區域解剖時選擇鈍性剝離,對于甲狀腺大部分切除及腺瘤剔除術式,不必強行暴露神經[12]。(5)止血前先沖洗術野,對于小的滲血點及人造腔道區域均應仔細止血,以降低術后皮下瘀斑發生率。

綜上所述,目前此術式仍處于臨床探索階段,國內僅有少數甲狀腺治療中心有大宗病例的開展。前期內鏡下甲狀腺切除術的手術經驗是保證手術成功的前提,其美容效果已被廣泛接受與證實,隨著腔鏡設備的發展及手術例數的積累,相信手術適應證會逐步擴大,可作為甲狀腺微創手術的又一良好選擇。

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Endoscopic thyroidectomy through oral vestibule:with a report of 5 cases

SONG Yong-gang1,WANG Chong-gao2.1.Department of Breast and Thyroid Surgery,Second People's Hospital of Huai'an City,Huai'an 223300,China;2.Nanjing Pukou Central Hospital

Objective:To introduce the experience of treatment of endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach.Methods:Clinical data were retrospectively analyzed from 5 benign thyroid disease patients who underwent endoscopic thyroidectomy through the oral vestibule approach between Sep.2015 and Dec.2016.Results:Five patients underwent endoscopic thyroidectomy completely,including 4 cases of unilateral partial thyroidectomy and 1 case of unilateral subtotal thyroidectomy.The average operative time was(120.3±36.5)min(range,95-126 min).The amount of intraoperative bleeding was(25.5±11.5)ml(range,15-35 ml).The postoperative hospitalization time was(3.9±1.4)d(range,3-6 d).One case of postoperative incision effusion occurred. Neither operation infection nor nerve or parathyroid injury occurred.Conclusions:Endoscopic thyroidectomy through oral vestibule is associated with better cosmetic effect.Previous endoscopic thyroidectomy experience is the prerequisite to ensure the success of this operation in early period.

Thyroid nodule;Thyroidectomy;Endoscopy;Through oral vestibule

R653

A

1009-6612(2017)04-0253-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.253

2017-03-01)

(英文編輯:夏平鈿)

1通訊作者:王崇高,E-mail:1791811718@qq.com

宋勇罡(1980—)男,江蘇省淮安市第二人民醫院甲乳外科副主任醫師,主要從事膽道疾病微創治療方面的研究。