經口腔前庭入路與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術的對比研究

丁 暉,孫 鵬,潘運龍,李進義,王存川(暨南大學附屬第一醫院,廣東 廣州,510630)

經口腔前庭入路與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術的對比研究

丁 暉,孫 鵬,潘運龍,李進義,王存川
(暨南大學附屬第一醫院,廣東 廣州,510630)

目的:對比研究經口腔前庭入路與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術的臨床療效與應用價值。方法:回顧分析2015 年10月至2016年12月為42例患者行甲狀腺手術的臨床資料,根據手術方式分為經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術組(經口腔組,n=21)與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術組(乳暈組,n=21),對比分析兩組患者術中及術后相關情況。結果:兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、白細胞計數、紅細胞沉降率、C-反應蛋白差異無統計學意義(P＞0.05),術后疼痛評分差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術具有更好的美容效果,術后患者疼痛輕,結合中國人下頜骨扁平的特點,手術方式值得推廣與應用,且在保證良好手術效果的同時滿足了年輕甲狀腺疾病患者的美容要求。

甲狀腺切除術;內窺鏡檢查;經口腔前庭入路;完全乳暈入路;對比研究

1995年Gagner等成功完成世界首例內鏡下甲狀旁腺手術[1],1997年Hüscher順利開展并報道了腔鏡下甲狀腺手術[2]。近年隨著甲狀腺微創外科技術的發展及患者對手術美容效果要求的日益增高,腔鏡甲狀腺手術不斷向新的高度發展。2011年11月我們根據中國人下頜骨普遍較扁平的特點及對口腔前庭部位解剖結構的分析,與口腔科醫師聯手,成功施行世界上第一例經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除手術[3]。結合既往我們開展最多的完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術,將兩種術式在手術時間、術中出血量、住院時間、白細胞計數、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、術后疼痛評分方面進行對比研究,回顧分析2015年10月至2016年12月我院42例甲狀腺手術患者的臨床資料,將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共42例患者,21例行經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach,ETOVA)(經口腔組),21例行完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy via complete areola approach,ETCAA)(乳暈組)。術前患者除常規血常規、促凝血時間、心電圖、胸片及聲帶檢查外,還行甲狀腺功能、甲狀腺彩超、頸部CT檢查。兩組患者年齡、性別、瘤體直徑、切除甲狀腺重量等差異均無統計學意義(P＞ 0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲)性別(n)男女瘤體最大徑(cm)切除甲狀腺重量(g)乳暈組 21 34.2±2.6 6 15 2.54±0.23 26.65±1.98經口腔組 21 33.1±2.4 7 14 2.45±0.22 26.32±1.61 P值 0.18873 0.74600 0.28975 0.56768

1.2 手術方法 經口腔組[4]:術前30 min預防性使用抗生素1次。經鼻氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,頸部墊高頭后仰,常規消毒鋪巾后主刀醫師立于患者頭側,一助立于主刀醫師左側,顯示屏擺放在患者腳側。以洗必泰消毒口腔2次,牽拉下唇顯露口腔前庭,于口腔前庭中部向下及頸部方向注射“膨脹液”(500 ml生理鹽水+1 mg腎上腺素),口腔前庭唇后牙前黏膜處切開12 mm平行于門齒的橫切口,分離鉗分離下頜皮下直達頦下皮下,分離棒分離至頸部。切口處穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,注入CO2氣體并維持壓力在6 mmHg,分別于口腔前庭兩側黏膜處穿刺5 mm Trocar作為主、輔操作孔(圖1)。超聲刀分離下頜及頸部皮下疏松結締組織,至胸骨上窩,兩側達胸鎖乳突肌,手術空間制作完成。用超聲刀切開頸白線,鈍性分離頸前肌群,用體外懸吊線牽開頸前肌群,顯露甲狀腺腺體,切除腫物及甲狀腺大部分腺體,分離過程中超聲刀頭注意遠離氣管、甲狀旁腺及喉返神經,顯露并保護甲狀旁腺、喉返神經。切除的標本裝入標本袋,經觀察孔取出送術中快速病理,生理鹽水沖洗手術創面并吸凈,檢查未見活動性出血,快速病理回報良性后用可吸收線間斷縫合頸白線,不留置引流管,可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜切口,洗必泰沖洗口腔3遍,結束手術。術后使用抗生素2 d,囑患者注意口腔護理,醫用漱口液漱口,術后切口見圖2、圖3。乳暈組:氣管插管麻醉成功后患者取“大”字體位,頸肩部稍墊高,常規消毒鋪巾。右乳乳暈1～3點處做約12 mm弧形切口,經此口向頸胸部皮下注入“膨脹液”(500 ml生理鹽水+1 mg腎上腺素),無損傷穿刺棒穿刺頸胸部皮下,穿刺10 mm Trocar,注入CO2維持空間,壓力維持在6 mmHg,直視下分別于左、右乳暈上緣穿刺5 mm Trocar,作為主、輔操作孔。超聲刀繼續分離向上達甲狀軟骨水平,兩側達胸鎖乳突肌外側,完成手術空間制作。用超聲刀切開頸白線,絲線懸吊提拉雙側頸前肌群,顯露甲狀腺腺體,切除腫物及甲狀腺大部分腺體,全程保護及顯露雙側喉返神經,標本分別置入袋內取出后送術中快速病理檢查,過程中注意顯露與保護甲狀旁腺。用生理鹽水沖洗手術創面,檢查未見活動性出血,吸盡沖洗液。3-0可吸收線縫合對攏雙側頸前肌群,于甲狀腺窩放置引流管一根,直視下拔除各Trocar,4-0可吸收線縫合各切口。

圖1 經口腔組Trocar位置

圖2 經口腔組術后第1天口腔前庭黏膜切口

圖3 經口腔組術后第1天頸部外觀

1.3 觀察指標 對比分析兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、白細胞計數、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、術后疼痛評分等指標,以此評價兩種術式的臨床效果。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行統計學處理,數據分析采用兩獨立樣本t檢驗,雙尾分析;檢驗水準為α= 0.05,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、白細胞計數、紅細胞沉降率、C-反應蛋白差異無統計學意義(P＞0.05)。術后疼痛評分差異有統計學意義(P＜0.05),術后第1天,疼痛感兩組差異無統計學意義(P＞0.05);術后第2天,經口腔前庭入路較完全乳暈入路患者疼痛感有所降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者手術指標見表2、表3。

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)住院時間(d)疾病種類(n)良性結節 甲亢乳暈組 21 65.14±15.67 18.36±7.35 4.62±1.50 14 7經口腔組 21 68.57±17.34 16.82±8.76 4.86±1.36 15 6 P值 0.5155 0.5392 0.6007 0.976 0.965

表3 兩組患者手術效果的比較(±s)

表3 兩組患者手術效果的比較(±s)

組別 白細胞計數(×109/L)術前 術后第2天紅細胞沉降率(mm/h)術前 術后第2天C-反應蛋白(mg/L)術前 術后第2天VAS疼痛評分術后第1天 術后第2天乳暈組 5.20±0.84 5.70±0.73 8.10±2.16 8.81±2.06 2.95±1.46 3.67±1.25 2.10±0.75 1.76±0.75經口腔組 5.24±0.64 5.67±0.46 7.85±2.73 8.61±2.34 3.24±1.60 3.76±1.38 2.05±0.58 1.29±0.70 P值 0.84147 0.88272 0.76123 0.78612 0.55904 0.81983 0.82289 0.04435

3 討 論

隨著甲狀腺疾病患者對手術微創性及美容效果要求的提高,腔鏡甲狀腺手術在國內外已得到認同與不斷發展,手術入路也發展到多種方式,包括頸部入路、腋窩入路[5]、鎖骨下入路[6]、完全乳暈入路[7]、經口底入路[8]等,我們團隊目前開展最多的為ETCAA,已有3 000余例,結合對比分析近年開展的ETOVA,結果表明經口腔前庭入路手術切口完全隱蔽,術后患者體表無疤痕,且不影響口腔功能。本研究結果顯示,兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、白細胞計數、紅細胞沉降率、C-反應蛋白差異無統計學意義,在患者滿意度、術后疼痛評分方面經口腔前庭入路手術更能得到患者的認可。

目前,腔鏡甲狀腺手術的發展已進入成熟期,逐漸成為許多患者青睞與首選的手術方式。根據腔鏡甲狀腺手術指南[9],手術適應證包括:(1)甲狀腺腺瘤;(2)甲狀腺囊腫;(3)結節型甲狀腺腫(單發或多發,直徑＜5 cm);(4)孤立性的毒性甲狀腺結節; (5)低度惡性甲狀腺癌。本研究中兩組患者均符合上述手術適應證。絕對禁忌證有:(1)有頸部手術史;(2)巨大的甲狀腺腫塊(直徑＞5 cm);(3)惡性腫瘤發展快,有廣泛淋巴結轉移。

ETCAA的3個切口(10 mm、5 mm、5 mm)位于左、右乳暈邊緣,切口愈合的疤痕可被乳暈色澤所掩蓋,對美容要求高的患者而言是較理想的結果,但存在術中頸胸部皮下間隙分離范圍較大的問題。經自然腔道內鏡外科手術的理念逐漸滲透到甲狀腺外科領域,我們結合中國人下頜骨較扁平、口腔黏膜修復能力較強的特點,設計了完全經口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺切除術,將觀察孔、操作孔均設在口腔前庭,與完全乳暈入路體表留下3個小切口不同的是體表無疤痕、皮下分離間隙范圍縮小、術后疼痛輕等。本研究結果表明,在患者滿意度、術后疼痛評分方面經口腔前庭入路手術更能得到患者的認可。

此前我們已擁有3 000多例ETCAA的臨床經驗,我們在開展ETOVA方面也力爭做到無明顯手術并發癥及中轉開放手術,我們體會:(1)術者對口腔前庭相關解剖知識的掌握,早期必要時可聯合口腔科醫生施術,以免損傷相鄰組織。(2)術中視覺角度的變化、解剖圖像的變化需要術者精湛的技術及空間想象能力。(3)由于口腔前庭組織疏松,取標本時應避免撕裂切口,可將標本在標本袋內剪碎后取出。(4)病例選擇應適當,下頜或喉結過于突出的患者,不利于手術操作;堅硬的下頜骨對術者的技術水平要求亦較高。同時此術式要求患者頭部后仰程度較大,頸椎病為手術禁忌證[10]。(5)術后護理與健康宣教非常必要,因為經口腔前庭入路將甲狀腺的Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口,且不放置引流,存在積液或感染的風險。本組術后均未出現積液或感染情況。

綜上所述,雖然ETOVA仍有部分局限性,如存在口腔前庭切口感染風險(將甲狀腺的Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口)、操作空間有限等,但相對完全乳暈入路創面大大減小,具有術后患者頸部與體表均無手術疤痕、術畢不放置引流管,術后康復快、疼痛少、可早期沐浴等優勢,得到了廣大甲狀腺疾病患者的認可。隨著外科醫生手術技術的更加成熟及手術器械的發展,ETOVA值得推廣與應用,在保證良好手術效果的同時滿足了年輕甲狀腺疾病患者的美容要求。

[1] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83(6): 875.

[2] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[3] Wang C,Zhai H,Liu W,et al.Thyroidectomy:A novel endoscopic oral vestibular approach[J].Surgery,2014,155(1):33-38.

[4] 王存川,翟賀寧,劉衛軍,等.經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術6例經驗[J].中國內鏡雜志,2013,19(4):363-366.

[5] Ikeda Y,Takami H,Sasaki Y,et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach[J].J Am Coll Surg, 2003,196(2):189-195.

[6] Inukai M,Usui Y.Clinical evaluation of gasless endoscopic thyroid surgery[J].Surg Today,2005,35(3):199-204.

[7] 王存川,胡友主,楊景哥,等.完全乳暈入路內鏡甲狀腺切除術1例報告[J].中國內鏡雜志,2009,15(6):670-671.

[8] Witzel K,von Rahden BH,Kaminski C,et al.Transoral access for endoscopic thyroid resection[J].Surg Endosc,2008,22(8): 1871-1875.

[9] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腔鏡甲狀腺手術常規[S].腹腔鏡外科雜志,2005,10(4):256.

[10] 趙蕾,李進義,王存川.經口入路腔鏡甲狀腺切除術的研究進展[J].中華外科雜志,2014,52(7):541-543.

Comparative study between endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach and endoscopic thyroidectomy viacomplete areola approach

DING Hui,SUN Peng,PAN Yun-long,et al.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China

Objective:To compare the clinical significance between endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach (ETOVA)and endoscopic thyroidectomy via complete areola approach(ETCAA).Methods:The clinical data of 42 patients with thyroid surgery from Oct.2015 to Dec.2016 were retrospectively analyzed.According to the different surgical methods,the patients were divided into ETOVA group(n=21)and ETCAA group(n=21).Comparison was made between the two groups in intraoperative and postoperative data.Results:No significant differences were found between the two groups in the operation time,estimated intraoperative blood loss,hospital stay,white blood cell count,erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein(P＞0.05).However,the difference of postoperative pain score was statistically significant(P＜0.05).Conclusions:ETOVA has a better cosmetic effect and less postoperative pain,it not only has good efficiency,but also fulfills the cosmetic demands of young patients.Regarding to the mandibular flat characteristics of Chinese,this surgical method is worthy of promotion and clinical application.

Thyroidectomy;Endoscopy;Via the oral vestibular approach;Via complete areola approach;Comparative study

R653

A

1009-6612(2017)04-0249-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.249

2017-03-01)

(英文編輯:黃 鑫)

1通訊作者:王存川,E-mail:twcc@jnu.edu.cn

丁 暉(1985—)男,暨南大學附屬第一醫院普通外科住院醫師,講師,主要從事腔鏡甲狀腺外科及胃腸外科的研究。