瘢痕子宮孕婦陰道試產與子宮下段厚度的相關性及妊娠結局分析

王 鵬

(北京首都醫科大學附屬北京婦產醫院, 北京, 100026)

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瘢痕子宮孕婦陰道試產與子宮下段厚度的相關性及妊娠結局分析

王 鵬

(北京首都醫科大學附屬北京婦產醫院, 北京, 100026)

瘢痕子宮; 陰道試產; 子宮下段厚度; 妊娠結局

瘢痕子宮是指由于子宮畸形的矯治手術、子宮肌瘤剔除手術、剖宮產手術等原因導致子宮存在瘢痕，最常見的就是剖宮產[1]。研究[2]顯示，中國剖宮產率在分娩孕婦中占50%左右。剖宮產患者再次妊娠時，由于上次剖宮產手術導致子宮瘢痕及腹腔組織粘連而影響手術操作，再次剖宮產容易引發子宮破裂、大出血、臨近臟器損傷以及對子宮下段厚度造成影響，并且手術時間長，增加了手術的風險[3]。本研究探討瘢痕子宮孕婦在陰道試產過程中與下段肌層厚度的相關性及分娩結局情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年3月到本院住院的孕婦作為研究對象，其中瘢痕子宮孕婦有150例，將其設為瘢痕子宮組，孕婦年齡在27～38歲，平均年齡(31.65±3.29)歲，懷孕次數2～4次，平均孕產次(2.80±0.75)次，孕周37～41周，平均孕周(38.12±2.35)周，距離上次剖宮產的手術時間2～7年。另選取非瘢痕子宮孕婦150例，將其設為非子宮瘢痕組，孕婦年齡25～37歲，平均年齡(29.56±3.21)，懷孕次數2～4次，平均次數(2.60±0.53)次，孕周37～40周，平均孕周(37.89±2.21)周，距離上次剖宮產的手術時間2～8年。2組孕婦在年齡結構、懷孕次數、孕周及距離上次懷孕的時間等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準[4]: ① 經產前檢查，妊娠指標一切均正常，且所有孕婦均為單胎; ② 所有患者均為自愿接受陰道試產，且沒有試產禁忌證的患者; ③ 瘢痕組患者在試產前均進行了子宮下段厚度的相關檢查; ④ 上次進行剖宮產的位置為子宮下段，術式為橫切口，且術后切口愈合好，沒有出現感染; ⑤ 無上一次剖宮產指征，且沒有發現新的剖宮產指征; ⑥ 距上一次剖宮產時間為2年及以上。排除標準[5]: ① 產婦在整個孕產期存在有關合并癥; ② 產婦缺乏完整的臨床資料; ③ 產婦切口呈現出T型或古典式的切口; ④ 剖宮產指征確切的產婦。整個研究已經得到孕婦及家屬知情同意，并通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 子宮肌層下段厚度測量方法: 在進行檢查之前，需確保孕婦的膀胱保持充盈。采用多普勒超聲診斷儀(生產廠家: 美國GE公司生產的Voluson E8)對孕婦的子宮下段肌層厚度進行測量，頻率為8.0～12 MHz。檢查時，對子宮下段的膀胱后方子宮的蛻膜層、肌層等進行仔細觀察，并對超聲表現進行分析，測量孕婦內肌層的最薄處，每位孕婦測量3次，計算出3次測量結果的平均值，并把平均值作為孕婦的最終子宮肌層下段厚度。

1.2.2 試產方法: 產婦在進入產房后，醫護人員需向其講解關于嬰兒情況，第一次剖宮產的指征，手術的方案以及術后有關的病發癥的情況。對孕婦進行子宮下段厚度的檢查，記錄剖宮產在手術以后子宮瘢痕愈合的情況。觀察產婦陰道指征是否與陰道試產的指征相符合，若符合可進行陰道試產，在產婦分娩中須要有專門的醫護人員進行產程、胎兒情況和孕婦情況動態的監測，并且選擇胎兒相關的電子監護儀器進行嚴密的胎心率的監測。隨時詢問產婦有沒有子宮下段壓痛感，如果出現產程停滯、先兆子宮破裂、胎兒在宮內窘迫、短時間內不能完成分娩，須馬上停止試產改為剖宮產術，結合產婦實際情況并按相關的標準嚴格執行操作。

1.3 觀察指標

分析瘢痕子宮組與非瘢痕子宮組的孕婦分娩結局和成功率，瘢痕子宮組孕婦分娩結局和相關產產程時間、住院時間、新生兒體質量、術中出血量、新生兒評分等情況。采用Apgar評分標準[6]對剛出生的嬰兒進行身體狀況評定，依據皮膚的顏色、心搏速率、反射、呼吸、肌張力與運動五項體征評分。滿分10分表示新生兒正常，≤7分表示新生兒輕度窒息，≤3分表示新生兒重度窒息。

1.4 統計學分析

選用SPSS 19.0處理分析數據，計量資料以均數±標準差來表示，采用t檢驗，用χ2檢驗計數資料的比較,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

瘢痕子宮組助產率、中轉剖宮產率、產后出血率顯著高于非瘢痕子宮組(P<0.05); 2組在產后尿潴留、胎兒窘迫的發生率方面無顯著差異(P>0.05)。見表1。瘢痕厚度≥3 mm組的陰道分娩率為79.05%, 顯著高于瘢痕厚度<3 mm組的62.22%(P<0.05); 瘢痕厚度≥3 mm組的剖宮產率為20.95%，顯著低于瘢痕厚度<3 mm組的37.78%(P<0.05)。瘢痕組厚度≥3 mm組的縮宮素用量、術中出血量顯著低于瘢痕厚度<3 mm組(P<0.05); 2組產程時間、住院時間、新生兒體質量、1 min的Apgar評分、5 min的Apgar評分均無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表1 瘢痕子宮組與非瘢痕子宮組陰道試產結局比較[n(%)]

與非瘢痕子宮組比較, *P<0.05。

表2 瘢痕組孕婦不同子宮下段厚度的手術情況比較

與<3 mm組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來選擇剖宮產分娩手術的產婦逐年增加，一方面是由于產婦難以克服心理障礙、孕婦年齡較大或為高危產婦; 另一方面由于現在醫生與患者之間的關系緊張，部份醫師強調陰道試產的發生子宮大出血、子宮破裂等風險性更高，從而使大多數的人認為剖宮產分娩有利于胎兒存活，安全性高，所以更多的選擇了剖宮產的方式進行分娩終止妊娠[7]。據相關調查[8]顯示，當前孕婦采用剖宮產的比例明顯在上升，但是新生兒的死亡率等一系列問題并沒有明顯的改善，相反卻在分娩時帶來更多的問題[9]。尤其是隨著剖宮產人數的增加，瘢痕子宮再次妊娠的患者也呈現上升趨勢。中國全面開放二胎使剖宮產后再次妊娠的孕婦增多，瘢痕子宮的產婦也將會持續增多。但是瘢痕組織缺少肌纖維，當瘢痕子宮患者再次妊娠時，與正常子宮患者相比，更易出現子宮破裂，造成嚴重后果[10]。

本研究對瘢痕子宮孕婦和非瘢痕子宮孕婦的陰道試產結局進行了比較，結果顯示，瘢痕子宮孕婦的助產率、中轉剖宮產率、產后出血率明顯高于非瘢痕子宮孕婦，而在產后尿潴留、胎兒窘迫的發生率方面無顯著差異。可見瘢痕子宮孕婦的陰道試產成功率低于瘢痕子宮患者，瘢痕子宮孕婦的陰道試產風險高于非瘢痕子宮孕婦。其原因在于瘢痕子宮患者發生子宮破裂、前置胎盤等并發癥更多。

相關研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠后進行剖宮產較采用陰道分娩方式在腹腔黏膜、產后出血量、費用、住院時間等相關指標方面的差異不明顯，且瘢痕子宮再次行剖宮產手術的難度以及術中損傷、術后并發癥的發生率大為增加[12-13]。因此，與選擇再次進行剖宮產相比，在把握好孕婦的試產指征的情況下，瘢痕子宮孕婦采用陰道試產也是不錯的選擇。目前國內外尚對陰道試產指征無統一意見，但其核心被認為是瘢痕子宮能夠承受生產過程中的宮腔壓力[14]。有研究[15]表明，孕婦的年齡、距離上次剖宮產時間、新生兒體質量、是否伴有妊娠期高血壓以及子宮下段厚度是判斷瘢痕子宮產婦能夠進行陰道試產的重要指標。

本研究為觀察瘢痕子宮孕婦陰道試產與子宮下段厚度的相關性以及分娩結局，選擇了本院150瘢痕子宮患者作為研究對象，比較了不同子宮下段厚度孕婦的陰道試產成功率以及手術情況。子宮下段厚度≥3 mm被認為良好，因此本次研究將子宮瘢痕孕婦患者分為子宮下段厚度≥3 mm和子宮下段厚度<3 mm來進行。結果顯示，子宮下段厚度≥3 mm的孕婦陰道試產成功率明顯高于子宮下段厚度<3 mm的孕婦，且子宮下段厚度≥3 mm的孕婦在手術中的縮宮素用量和術中出血量均低于子宮下段厚度<3 mm的孕婦，可見子宮下段厚度對瘢痕子宮孕婦是否選擇陰道試產具有重要的指導意義。

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2016-10-18

R 714.22

A

1672-2353(2017)05-189-02

10.7619/jcmp.201705064