早期腸內營養對急性重癥胰腺炎患者臨床預后及其炎癥因子的影響

彭 潔, 鄭秉禮, 馬駿麒

(1. 新疆醫科大學附屬中醫醫院 急診科, 新疆 烏魯木齊, 830000;2. 新疆維吾爾自治區人民醫院 胰腺外科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

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早期腸內營養對急性重癥胰腺炎患者臨床預后及其炎癥因子的影響

彭 潔1, 鄭秉禮2, 馬駿麒1

(1. 新疆醫科大學附屬中醫醫院 急診科, 新疆 烏魯木齊, 830000;2. 新疆維吾爾自治區人民醫院 胰腺外科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

早期腸內營養; 急性重癥胰腺炎; 炎癥因子; 臨床預后

急性重癥胰腺炎(SAP)是臨床上常見的腹腔急癥之一，是胰腺消化酶由于多種原因被激活后，導致胰腺內部組織自身消化引發的急性炎癥反應[1]。SAP具有發病較急、病情嚴重、病情進展迅速、病死率較高等特點，嚴重威脅著患者的生命健康。由于SAP患者的長期禁食，導致SAP患者出現明顯的代謝紊亂和嚴重的消化吸收功能障礙，從而引起營養攝入困難和吸收不足。早期腸內營養(EN)支持在不增加胰液分泌的基礎上，不僅可以促進腸道受損黏膜的修復增生，還可以減少腸道細菌的移位和感染，起到腸黏膜屏障功能的保護作用[2]。本研究探討應用早期腸內營養治療對SAP患者臨床預后和炎癥因子的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科在2015年6月—2016年6月收治的SAP患者56例，按照入院順序隨機分成觀察組和對照組。觀察組28例，男16例，女12例，年齡23～72歲，平均年齡(50.3±13.1)歲; 其中膽源性胰腺炎17例，高血脂性胰腺炎7例，酒精性胰腺炎3例，其他不明誘因性胰腺炎1例。對照組28例，男15例，女13例，年齡24～71歲，平均年齡(51.2±14.3)歲; 其中膽源性胰腺炎18例，高血脂性胰腺炎8例，酒精性胰腺炎2例。2組患者性別、年齡、病情程度、發病原因等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準: ① 符合2013年在上海制定的《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準[3]; ② 年齡在18～80歲; ③ 入院時發病24 h之內的患者。排除標準: ① 對腸內或腸外營養液成分嚴重過敏的患者; ② 病情十分危急急需采取其他治療方式的患者; ③ 肝功能、腎功能存在嚴重障礙的患者; ④ 妊娠期或者哺乳期的婦女; ⑤ 存在嚴重精神障礙的患者。

1.2 治療方法

首先2組患者均進行個體化綜合常規治療，主要包括禁食、吸氧、胃腸減壓等。給予患者生長抑素抑制胰腺分泌、抑酸藥抑制胃酸分泌保護胃腸黏膜; 給予患者抗生素治療，并且維持患者電解質平衡，以對胰腺微循環進行改善，達到保護心肺腎等功能。在此基礎上，觀察組患者采取早期腸內營養: 采用螺旋形鼻腸管(商品名復爾凱，flocare)進行腸內營養支持。患者取半臥位，先測量耳垂到劍突長度，測定下鼻腸管至該預定插入位置的長度，并做標記。向鼻腸管內注入生理鹽水約20 mL, 從鼻腔緩慢插入鼻腸管，當鼻腸管進入胃部時，注入20 mL生理鹽水，拔出內置導絲15 cm, 繼續內送鼻腸管15 cm后拔出導絲，使鼻腸管順胃蠕動自行，通過幽門進入十二指腸和空腸。24～48 h后復查腹平片，顯示鼻腸管通達十二指腸空腸曲后鼻腸管置入成功，若盤曲胃內則調整位置待其順胃蠕動下行, 48～72 h無法通過幽門進入十二指腸空腸曲，則在胃鏡輔助下將鼻腸管于十二指腸水平段。放置后24 h之內先經空腸營養管緩慢滴入5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL, 速度為30～50 mL/h, 使腸道適應腸內營養支持并促進腸道運動。次日，若患者無不適，給予患者短肽型腸內營養液，由本院營養科配制，初始速度為30～50 mL, 根據患者個人耐受情況，可逐步增加20～30 mL/h, 增加至100～125 mL/h。此外，可以適當滴入魚湯、米湯、牛奶、果汁、蔬菜汁等營養物質。營養液按患者體質量(25～30 kcal/kg)計算每天的目標熱量，逐步加量至目標熱量，并且營養液溫度控制在38 ℃左右。部分一開始對EN完全不適應的患者，可先改用腸外營養(PN), 隨后經EN加PN模式過渡到EN模式。對照組患者給予腸外營養(PN): 通過Harris-Bendict公式計算出每個患者腸外營養所需要的熱量，在入院后經深靜脈置管滴入含有糖、脂肪、蛋白質、維生素、微量元素等營養成分的營養液，營養液按患者體質量(25～30 kcal/kg)計算每天的目標熱量，逐步加量至目標熱量，約1 500 mL/d, 共10 d。

1.3 觀察指標

分別觀察2組患者的并發癥發生率、病死率、住院時間、腹痛緩解時間、首次排便時間。治療前和治療后10 d測定患者血清炎癥因子水平，主要包括C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α), 分別采用膠乳增強免疫透射比濁法(LEITD)測定血清CRP水平，酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清IL-6水平，放射免疫分析法(RIA)測定血清TNF-α水平，測定所需試劑盒均購于南京建成生物科技有限公司，并且嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統計學方法

2 結 果

治療后，觀察組患者的并發癥發生率為28.57%, 顯著低于對照組的57.14%(χ2=4.667,P<0.05)。觀察組和對照組的病死率分別為3.57%和10.71%, 差異無統計學意義(χ2=1.077,P>0.05)。觀察組的住院時間、腹痛緩解時間和首次排便時間分別為(20.1±6.3)、(2.8±1.5)、(2.8±1.5) d。對照組的住院時間、腹痛緩解時間和首次排便時間分別為(26.8±8.2)、(4.1±1.8)、(4.9±1.4) d。觀察組的住院時間、腹痛緩解時間和首次排便時間均顯著短于對照組(P<0.05)。2組患者的血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平在治療后顯著下降(P<0.05), 且觀察組血清CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較

與治療前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

3 討 論

急性重癥胰腺炎(SAP)患者常常伴隨著代謝功能紊亂的癥狀，導致大多數患者營養狀況堪憂，故SAP患者在早期需要腸內外營養支持以作為生命支持的重要措施。長期以來，腸外營養(PN)支持作為急重癥患者最主要的營養支持手段，已經廣泛應用于SAP患者的營養支持中[4]。雖然PN能滿足SAP患者高代謝的需求，且對胰腺無刺激作用，但大多數研究[5-6]表明PN可能并不是SAP患者營養支持的最好辦法，由于長期的PN支持使SAP患者處于長期的禁食狀態，導致腸黏膜萎縮和腸黏膜屏障功能受損，致使腸菌群和內毒素移位，最終引發一系列并發癥，如營養不良、醫源性饑餓綜合征等，甚至會誘發多臟器功能障礙綜合征(MODS), 可危及生命。近年來，越來越多的臨床研究[7-8]表明EN能有效克服PN長期禁食的不足之處，EN不僅不會刺激胰液的分泌，而且還能維持正常的腸黏膜結構和功能，修復受損的腸黏膜，使腸道內的菌群得以正常生長，有效防止了腸內菌群和內毒素的移位。此外EN可以刺激胃腸道消化液的分泌，增加腸蠕動，從而使內臟血流量增加，更符合正常的生理代謝狀態。本文中采用EN的觀察組并發癥率僅為28.57%, 而PN的對照組為57.14%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05), 并且EN的住院時間、腹痛緩解時間和首次排便時間均顯著短于PN(P<0.05), 上述結果均表明早期EN能明顯減少并發癥的發生，提高SAP的臨床療效，有助于臨床預后。

炎癥因子與SAP的發病機制和并發癥的發生密切相關。由于SAP患者的腸黏膜受損，導致腸道菌群和腸源性內毒素移位，引發胰腺組織繼發感染壞死。并且菌群和內毒素會進入血液循環，從而促進活化的單核細胞和巨噬細胞釋放大量的炎癥因子，導致體內血清炎癥因子水平迅速提升，進一步介導炎癥反應，加重病情進展[9]。CRP、IL-6、TNF-α是重要的炎癥因子，與SAP的發生發展存在密切關系。CRP是機體內存在組織損傷和炎癥反應的最靈敏的臨床指標之一，能夠反映SAP的炎癥發展程度，在SAP早期其水平會迅速升高[10]。IL-6在SAP中的主要作用為: ① IL-6為促炎性細胞因子，在IL-6與內皮細胞或中性粒細胞上的可溶性白介素6受體(sIL-6R)結合之后，進一步促使細胞釋放大量炎癥因子，產生炎癥的“瀑布反應”，導致疾病由胰腺自身局部組織病變發展為全身炎癥反應綜合征(SIRS)甚至MODS, 是SAP主要的死亡原因之一[11]; ② IL-6可以改變血管的微環境，其與內皮細胞上的sIL-6R結合之后，釋放大量的炎性介質，使內皮細胞產生炎性特性，從而促使血栓在微血管中的形成而造成組織損傷。并且IL-6能夠刺激內皮細胞，使之收縮，致使血管內皮細胞的間隙增大，從而使通透性增強，導致SAP患者腸內菌群和內毒素移位，引發感染[12-14]。TNF-α同樣參與機體的炎癥反應與免疫應答，也是SAP中重要的標志物之一。在SAP中, TNF-α能刺激炎癥因子的產生和釋放，并且介導炎癥級聯反應，最終導致胰腺細胞的凋亡[15-17]。本研究中2組患者在治療后，其CRP、IL-6及TNF-α水平均顯著下降(P<0.05), 表明體內炎癥反應有所好轉，證實這三者能夠實時監測SAP的發展程度與預后情況，對SAP的臨床治療和預后具有重要作用。此外，觀察組患者的CRP、IL-6和TNF-α水平在治療后顯著低于對照組(P<0.05), 證明早期腸內營養能夠有效降低血清炎癥因子水平，抑制SAP炎癥反應，提高臨床療效。

綜上所述，在SAP早期采用腸內營養支持，不僅能降低患者的并發癥發生率，縮短住院時間、腹痛緩解時間和首次排便時間，還可以降低血清炎癥因子水平。

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2016-10-12

馬駿麒

R 657.5

A

1672-2353(2017)05-182-03

10.7619/jcmp.201705061