動態(tài)監(jiān)測腦鈉肽在指導(dǎo)慢性心力衰竭患者治療中的應(yīng)用價值

李 微, 王曉東

(陜西省商洛市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 陜西 商洛, 726000)

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動態(tài)監(jiān)測腦鈉肽在指導(dǎo)慢性心力衰竭患者治療中的應(yīng)用價值

李 微, 王曉東

(陜西省商洛市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 陜西 商洛, 726000)

腦鈉肽; 慢性心力衰竭; 治療指導(dǎo)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心臟疾病發(fā)生發(fā)展的終末階段，該病患者病死率較高，且近年來有逐漸增高趨勢[1]。該病發(fā)病機(jī)制主要是因心臟功能減低或心臟負(fù)荷增加，而心臟本身泵血功能減退，難以滿足機(jī)體所需而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征。該病是一個進(jìn)行性發(fā)展的過程，在內(nèi)分泌、免疫、機(jī)械損傷等多種因素共同作用下，導(dǎo)致心室重構(gòu)，在臨床表現(xiàn)為心肌肥大、心肌細(xì)胞壞死、凋亡，同時伴有大量細(xì)胞因子的釋放等，可導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步惡化[2]。關(guān)于該病的治療，方案較多，但由于病情評估的不一致性，導(dǎo)致臨床藥物使用存在一定盲目性，療效也難以令人滿意[3]。腦鈉肽(BNP)是由心室肌分泌的一種多肽，具有多種生物學(xué)功能。作者通過動態(tài)監(jiān)測腦鈉肽的變化對CHF患者的治療進(jìn)行指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心內(nèi)科2014年6月—2015年5月收治的CHF患者76例，其中男36例，女40例，年齡43～76歲，平均年齡(55.4±21.3)歲，病程4個月～17年，平均(9.6±6.7)年; 根據(jù)NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，NYHAⅡ級者16例，NYHAⅢ級者35例，NYHAⅣ25例; 原發(fā)心臟疾病為擴(kuò)張性心肌病者33例，高血壓性心臟病者19例，風(fēng)濕性心臟病者9例，其他15例。所有患者均符合ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于慢性CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。除外急性冠脈綜合癥患者，除外嚴(yán)重心臟瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病以及心臟再同步化治療患者，除外3個月內(nèi)外科手術(shù)或重大外傷患者，除外過度肥胖(BMI>35)患者，無ACEI類藥物過敏史，無β受體阻滯劑使用禁忌，除外嚴(yán)重肝腎功能異?；颊撸怆p側(cè)腎動脈狹窄及腫瘤患者，無血管性水腫，除外妊娠、哺乳期婦女。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組38例，2組患者在性別、年齡、病程、心功能分級、心臟原發(fā)疾病等方面比較均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)抗心衰治療，入院后均予地高辛、呋塞米+螺內(nèi)酯、ACEI或β受體阻滯劑等常規(guī)抗心力衰竭治療，同時給予相應(yīng)的對癥支持治療，根據(jù)臨床癥狀、體征調(diào)整藥物及治療方案。

觀察組患者根據(jù)入院時、出院時及出院1、3、6、9個月的血漿BNP水平對治療方案進(jìn)行指導(dǎo)，臨床醫(yī)師根據(jù)BNP水平以及臨床癥狀體征的變化調(diào)整藥物及治療方案，以BNP<100 pg/mL為目標(biāo)。

1.3 BNP檢測

分別于入院時、出院時及出院1、3、6、9個月抽取2組患者靜脈血3～5 mL, 肝素抗凝管抗凝并立即送檢，化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，儀器為西門子ADVIA-Centaur-cp型生化分析儀，試劑為廠家配套試劑盒，儀器操作嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。BNP正常值為0～100 pg/mL。

1.4 觀察指標(biāo)

2組患者治療后均隨訪1年，統(tǒng)計隨訪過程中因該病再次住院率、死亡率，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分、6 min步行距離，并進(jìn)行對比分析。

1.4.1 明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷調(diào)查方法: 問卷內(nèi)容包含21個條目，采用線型條目計分法，每個條目分值為0～5分，分值越高，生活質(zhì)量越差，總分105分。由同一名測評人員對患者進(jìn)行測評，首先予以充分解釋，讓患者進(jìn)行自我評價，因文化程度或其他原因無法進(jìn)行自評患者，則由測評人員對患者進(jìn)行詢問并記錄[5]。

1.4.2 6 min步行實驗: 平坦地面劃一30.5 m長的線，線兩端各置一把椅子，患者沿直線盡最快速度行走，連續(xù)走6 min, 以研究人員喊停的最后一步為止測量步行距離。注意事項: ① 試驗環(huán)境安靜、通風(fēng)良好、溫度適宜; ② 行走時沿事先劃好的直線盡可能快的行走，避免快速轉(zhuǎn)身，避免環(huán)形路線; ③行走前記錄患者血壓、心率、呼吸頻率; ④ 實驗前準(zhǔn)備好硝酸甘油等搶救藥品; ⑤ 直線可先試走2次，試走后需休息1 h再行正式行走2次, 4次行走差距在10%以內(nèi)則以4次的平均值作為最后結(jié)果; ⑥ 行走過程中研究者不干擾患者，可定時使用固定、平穩(wěn)的鼓勵性語言; ⑦ 6 min內(nèi)若患者出現(xiàn)疲乏無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難、冷汗、面色蒼白等立即停止實驗。絕對禁忌證: ① 近1個月內(nèi)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死發(fā)作史。相對禁忌證: ① 收縮壓(SBP)>180 mmHg, 舒張壓(DBP)>100 mmHg; ② 靜息狀態(tài)下心率>120次/min; ③ 嚴(yán)重心臟瓣膜病; ④ 年老體弱、極度肥胖者; ⑤關(guān)節(jié)、神經(jīng)、精神疾病患者[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者入院時及出院后BNP水平比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。2組患者入院時及出院1個月時明尼蘇達(dá)喜力衰竭生活質(zhì)量評分比較無顯著差異(P>0.05), 出院3、6、9個月時觀察組評分顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。2組患者入院時6 min步行距離比較無顯著差異(P>0.05), 出院1、3、6、9個月時，觀察組均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。觀察組患者再次住院率為7.9%, 顯著低于對照組的36.8%(P<0.01); 觀察組死亡率為7.9%, 與對照組死亡率13.2%比較無顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者BNP水平比較 pg/mL

表2 2組患者明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分比較

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表3 2組患者6 min步行距離比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

心力衰竭是多種心臟疾病發(fā)展的最終階段，是一系列臨床癥狀體征的集中表現(xiàn)。據(jù)歐洲心臟學(xué)會統(tǒng)計，歐洲47個國家10億人口中，心力衰竭患者約占總?cè)藬?shù)的5%[7]，中國心力衰竭發(fā)病率也呈逐年增高趨勢。該病對患者勞動能力、生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重不良影響。近年來隨著研究的不斷深入和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對該病發(fā)病機(jī)制也有了明顯提高，治療效果也較前明顯改善。近年來研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌功能等導(dǎo)致的心功能減退、心肌細(xì)胞損傷、心臟擴(kuò)大、心臟射血能力降低、心室重構(gòu)是導(dǎo)致心力衰竭的重要因素。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活是導(dǎo)致心室重構(gòu)的重要病理生理基礎(chǔ)，因此該病治療關(guān)鍵是阻止或抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，從而阻斷心室重構(gòu)，降低心力衰竭住院率和病死率[8]。目前臨床較為常用的抗心衰治療方案即為利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃制劑等藥物的聯(lián)合應(yīng)用，但常規(guī)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑等藥物的應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，部分慢性心力衰竭患者的心功能改善并不理想，尤其是難治性心力衰竭，病情兇險，病死率極高。

目前臨床常用的心功能評估方法主要有超聲心動圖檢測、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、心肺運(yùn)動試驗、胸片、血流動力學(xué)檢測等，但均存在個體差異較大、檢測結(jié)果受觀察者主觀因素影響較大等缺點。因此，一種客觀的心功能評價工具對于慢性心力衰竭患者治療方案的制定、藥物的調(diào)整、病情的評估以及預(yù)后的判斷等均將具有重要臨床價值[9]。腦鈉肽(BNP)是在心室負(fù)荷或心室壁張力發(fā)生變化時由心室肌細(xì)胞分泌的一種多肽性物質(zhì)，能夠增加腎小球濾過率，同時對血管具有擴(kuò)張作用，還能夠利尿、排鈉、對抗心肌纖維化。心肌細(xì)胞損傷時，首先生成腦鈉肽原前體(pre-proBNP), 之后再形成BNP前體(proBNP)，后經(jīng)過內(nèi)切酶的作用裂解為無生物學(xué)活性的氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和有生物學(xué)活性的BNP。近年來的多項研究[10-11]表明, BNP與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系，心力衰竭患者經(jīng)過基礎(chǔ)治療將使BNP明顯降低，因此認(rèn)為BNP監(jiān)測可為慢性心力衰竭患者提供更加客觀的治療指導(dǎo)與病情評估，對心力衰竭的診斷以及預(yù)后的評價均具有重要臨床價值[12]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療前后BNP水平無顯著差異(P>0.05), 由于2組患者用藥大致相同，觀察組只是根據(jù)BNP水平對藥物劑量進(jìn)行部分調(diào)整，故BNP水平的差異并不明顯。在患者生活質(zhì)量的比較中發(fā)現(xiàn), 2組入院時及出院1個月時明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分比較無顯著差異(P>0.05), 但出院3、6、9個月時觀察組評分顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01), 也即是說，根據(jù)BNP調(diào)整藥物治療的患者在治療后3個月起即可獲得更好的生活質(zhì)量。在心功能的觀察中，2組患者入院時6 min步行距離比較無顯著差異(P>0.05), 出院1、3、6、9個月時，觀察組均顯著高于對照組(P<0.05), 表明根據(jù)BNP調(diào)整治療方案的觀察組患者心功能得到了更好的改善，患者活動能力較前明顯提高，并且明顯優(yōu)于對照組。觀察組患者再次住院率為7.9%, 顯著低于對照組的36.8%(P<0.01), 患者生活質(zhì)量改善，心功能改善，加上出院后持續(xù)藥物治療，健康的生活方式，病情能夠在較長時間較為平穩(wěn)。2組死亡率比較亦無顯著差異(P>0.05)。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測BNP用于慢性心力衰竭患者的治療指導(dǎo)，根據(jù)不同時間段BNP水平對藥物劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，能夠有效改善患者生活質(zhì)量及心功能，提高患者活動能力，并能夠在較長一段時間維持病情穩(wěn)定，降低再次住院率，值得臨床推廣。

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2016-10-12

R 541.6

A

1672-2353(2017)05-172-03

10.7619/jcmp.201705057