曲安奈德玻璃體腔注射聯合視網膜激光光凝術在糖尿病黃斑水腫患者中的臨床應用及安全性評價

姜 林, 楊 紅, 張世慧

(四川省成都市第六人民醫院 內科, 四川 成都, 610051)

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曲安奈德玻璃體腔注射聯合視網膜激光光凝術在糖尿病黃斑水腫患者中的臨床應用及安全性評價

姜 林, 楊 紅, 張世慧

(四川省成都市第六人民醫院 內科, 四川 成都, 610051)

糖尿病黃斑水腫; 曲安奈德; 激光光凝術; 療效

糖尿病黃斑水腫(DME)是糖尿病性視網膜病變(DR)的一種常見表現，是糖尿病性視網膜病變中央視力缺損的主要原因[1]。據統計[2-3], 患糖尿病5年內者較少發生糖尿病性視網膜病變，患糖尿病10年者約50%有糖尿病性視網膜病變，糖尿病病程超過20年的患者幾乎全部出現背景型糖尿病性視網膜病變，如不及時治療，最終將造成永久性視力損傷。DME的發生可能主要由于視網膜組織缺血缺氧引起血管內皮生長因子(VEGF等表達增加)血-視網膜屏障硬化，血管通透性增加，導致視網膜增厚，即長期慢性高血糖造成血管內皮損害是DME的發病基礎[4-5]。黃斑部水腫常合并視網膜硬性滲出即脂類物質的沉積[6], 檢眼鏡下表現為視網膜內黃色或白色的沉積物。曲安奈德屬于腎上腺皮質激素及促腎上腺皮質激素類藥物，抗炎、抗過敏作用較強且持久[7]。本研究探討曲安奈德玻璃體腔注射聯合視網膜激光光凝術在糖尿病黃斑水腫患者中的臨床應用及安全性評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年3月入院的糖尿病黃斑水腫患者42例(42眼)，年齡42～64歲，平均58.4±3.7歲，病程10～30年，平均16.2±1.4年。患者入院時常主訴有視力下降并伴有長病程糖尿病病史。患者入院后相關檢查包括全身一般情況、視力(裸眼和矯正視力)、裂隙燈、眼壓、眼底、視野。所有病例均行眼底熒光造影(FFA)、干涉光斷層掃描儀檢查(OCT)。患者均符合 ME臨床診斷標準：輕度水腫(171～250 μm), 中度水腫(251～400 μm), 重度水腫(>400 μm)確診為DME。另外詢問糖尿病病史、既往血糖控制水平、用藥史、眼病史等。患者按入院順序分為2組。對照組18例(18眼)采用曲安奈德玻璃體腔注射; 觀察組24例采用曲安奈德玻璃體腔注射聯合視網膜激光光凝術進行治療。排除有晚期后級部廣泛角質增生、嚴重的玻璃體視網膜牽引、熒光血管造影顯示廣泛毛細血管閉鎖、大量新生血管叢跨過后極部、由毛細血管滲漏所致的后極部視網膜嚴重水腫、患有嚴重腎性視網膜病變，伴有水腫、視網膜深層脂質聚集，血管變細、彎曲，視網膜功能低下者; 排除妊娠及腎功能衰竭患者。患者簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、糖尿病病程、疾病嚴重程度等并無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者給予單純玻璃體注射曲安奈德，注射前常規雙眼局部滴用氧氟沙星滴眼液(5 mL, 國藥準字H32026771江蘇克勝藥業有限公司)。術前沖洗雙眼淚道及結膜囊，散瞳，肌注蛇毒血凝酶注射劑(1 mL, 國藥準字H20060895合肥兆科藥業有限公司)。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，結膜囊麻醉滴4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(20 mL, 國藥準字J20100128 參天制藥株式會社)，前房穿刺并適當降低眼壓，曲安奈德注射液(國藥準字H53021605 昆明積大制藥股份有限公司)0.1 mL(4 mg)與顳下方角膜緣后5～6 mm垂直刺入玻璃體腔，小心推入。前房穿刺放出少量房水。術畢，眼膏涂眼包扎患眼。每隔4周注射1次，連續注3次。

觀察組患者在給予曲安奈德的同時行視網膜激光光凝術：表面麻醉藥局部結膜囊麻醉，應用Ar+綠色激光或Kr+黃綠激光，黃斑控制在50～100 μm, 曝光時間為0.1 s, 用適當功率使微動脈瘤或滲漏點周圍產生灰白色反應。對成簇的微動脈瘤可用較大光斑。術后注意保持頭向上位，緩慢移動避免過多彎腰; 睡覺時半坐臥位; 禁止使用含有麻黃堿或腎上腺素的藥物滴鼻、噴鼻或吸入。在患者治療1、3、6個月時進行矯正視力檢測及黃斑中心凹厚度檢測評價兩種治療后患者的臨床治療效果。2組患者在治療恢復過程中并無任何嚴重并發癥產生。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，計量資料均以均數±標準差表示。兩組治療前各指標比較均采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

通過對2組患者治療1、3、6個月后進行矯正視力發現，2組患者視力均得到顯著改善; 給予視網膜激光光凝后，患者3、6個月后的矯正視力較單純玻璃體注射曲安奈德的對照組視力提高更顯著(P<0.05)。見表1。治療后，2組患者黃斑中心凹厚度(CMT)均顯著降低，觀察組患者治療1、3、6月后的CMT均較對照組顯著降低(P<0.05), 見表2。2組患者在治療恢復過程中均有輕微眼壓升高，均得以控制, 2組患者不良反應發生情況并無顯著差異(P>0.05)。

表1 治療前后2組患者矯正視力比較

與基數比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 治療前后2組患者黃斑中心凹厚度比較 μm

與基數比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

糖尿病的病程是與發生糖尿病視網膜病變相關的最主要的危險因素。患糖尿病病程5年以上的1型糖尿病患者中約有25%出現視網膜病變。病程10年以上患者中出現視網膜病變者約60%, 病程15年以上者約80%。黃斑水腫為慢性血-視網膜屏障破壞引起，臨床上表現為視網膜增厚[8]。細胞外液積聚在外叢狀層，隨著積液程度加深可累及視網膜內層。黃斑部水腫的發病機制與身體其他部位水腫相似，如大腦組織水腫是由于血管內流體靜壓升高或血管外(組織)白蛋白密度升高超過血管或周圍組織調節滲透的能力所致。微血管壁滲流的Starling假設[9]認為液體濾過壓等于促進液體透過血管壁(血壓、血容量、細胞間液滲透壓)的壓力減去促進再吸收的壓力(血漿膠體滲透壓)。Kristinsson等闡述了這一理論在糖尿病黃斑水腫中的重要作用。高血壓是造成視網膜血管自我調節系統紊亂的最主要的全身因素[10]。另外，高糖抑制了周細胞對肌醇的攝取和合成，造成肌醇磷脂前體的減少和代謝異常，因而周細胞DNA合成降低，細胞增殖活力下降死亡。周細胞的喪失加重了了代謝性血管內皮缺陷，內皮細胞間緊密連接受損并出現窗樣縫隙，形成毛細血管的節段性擴張和微血管瘤[11-12]。毛細血管通透性異常導致了蛋白性液體由毛細血管和微血管瘤滲出到細胞外間隙而引起視網膜水腫。流行病學研究顯示，高血壓能夠加重已有的視網膜病變，增加視網膜病變的發生風險。

曲安奈德是一種長效的皮質類類固醇激素，由于其有顯著的抗炎、減輕水腫作用及一定的抗血管生成作用，在臨床廣泛應用于DME。玻璃體腔注入后可減輕黃斑水腫厚度、減輕視網膜滲漏及硬性滲出。自20世紀60年代Meyer等將光凝術引入糖尿病視網膜病變的治療中, Beetham和Aiello提出全視網膜光凝治療增殖期糖尿病視網膜病變[13]，光凝術至今已成為糖尿病視網膜病變治療的主要手段，促進黃斑水腫的消退，增肌視力恢復的機會; 直接或間接使視盤或視網膜新生血管閉塞、萎縮、預防出血。當患者黃斑中心凹500 μm內的視網膜增厚; 黃斑中心凹500 μm內或附近的視網膜有硬性滲出; 黃斑中央區的視網膜增厚達1個視盤直徑或更大范圍時可考慮應用光凝法治療。糖尿病黃斑水腫局部激光療法的光斑直徑為50～100 μm, 光斑應該使微血管瘤或相應的色素上皮輕度變白為宜。術后1～3個月評估術眼對黃斑光凝的反應。

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2016-11-26

R 587.2

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1672-2353(2017)05-167-03

10.7619/jcmp.201705055