磁共振聯合超聲檢查對胎兒顱內出血的風險評估

劉 倩, 楊述根, 鄭 婷

(西南醫科大學附屬醫院 放射科, 四川 瀘州, 646000)

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磁共振聯合超聲檢查對胎兒顱內出血的風險評估

劉 倩, 楊述根, 鄭 婷

(西南醫科大學附屬醫院 放射科, 四川 瀘州, 646000)

顱內出血; MRI; US; 診斷效果

胎兒ICH是指在妊娠約14周至分娩期間出現的胎兒出血性腦部疾病，缺血缺氧、血壓不穩定、宮內感染以及分娩時對頭部施加壓力不當等是其主要致病原因。雖然臨床中胎兒ICH并不多見，發病率僅為0.5/1000～1/1000, 但由于病情較重、易進展，可導致胎兒死亡或出生后生長發育遲緩、癲癇等，因此早期準確診斷對指導臨床治療、優化妊娠結局具有重要意義[1]。US是目前臨床診斷胎兒ICH的最常用影像手段，具有操作簡單、安全、實時成像、費用低廉等優點，但不同出血部位及病變大小下超聲表現多樣，加上血液凝塊的動態病理學變化給臨床正確診斷帶來一定困難，仍存在一定的漏診和誤診可能[2]。本研究通過對40例胎兒經臨床確診為ICH的產婦進行研究，比較US、MRI的診斷效果，分析二者聯合檢查對胎兒ICH的風險評估價值，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月—2016年5月經臨床引產或產后MRI檢查證實為胎兒ICH的40例產婦。納入標準：入院均接受US、MRI檢查并保留完整的病理及影像資料; 年齡20～35歲; 單胎妊娠。排除合并嚴重心、肝、腎等器質性病變或惡性腫瘤、精神意識障礙者。產婦年齡21～32歲，平均(26.7±4.6)歲; 入院檢查時孕周22～34周，平均(26.4±3.5)周; 初產婦33例，經產婦7例。

1.2 檢查方法

所有患者入院US檢查后2 d內行MRI檢查，均由同組資深影像醫師操作。US檢查：儀器選用美國GE公司Voluson E8型超聲診斷儀, 二維凸陣經腹部探頭，頻率為4.0～8.0 MHz，產婦檢查前調整呼吸，取仰臥位，行常規橫切面、矢狀面、冠狀面掃查胎兒的顱內結構，觀察結構完整性、形態及大小、有無異常回聲等基本屬性，對側腦室、丘腦切面和小腦橫切面重點觀察，出現側腦室增寬、脈絡叢形態異常、腦實質區多發高回聲、囊性無回聲和腦室內高回聲等聲像特征時考慮為ICH。

US檢查后2 d內完成MRI檢查，儀器選用Plilips Gyroscan Tntera 1.5T雙梯度超導性MRI掃描儀，采用8通道體部相控陣線圈。產婦檢查前2 h禁食，調整均勻呼吸，取仰臥或左側臥位，由足先進，初步判斷胎兒體位，調整成像角度后對胎兒頭部行軸位、矢狀位、冠狀位掃查，掃描序列及相關參數設置: TIWI序列, TR=160～180 ms, TE=5 ms, 層厚、間隔分別為3.0 mm、0.3 mm, FA 80°, 矩陣256×256; T2WI序列, TR=680 ms, TE=165 ms, FA 90°, 層厚、層距分別為3～5 mm、4 mm, 矩陣256×256, 梯度場強和切換率分別為40 mT/m、150 T/(m·s)。MRI所得圖像輸送至PACS工作站，觀察胎兒顱內結構和病灶部位、大小、形態及信號特征，觀察有無合并病變等。

1.3 觀察指標

① 由2名資深影像科醫師雙盲閱片，二者意見不一致時討論或再次檢查達成統一結論，比較US、MRI對胎兒ICH診斷正確率。② 參照新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)顱內出血程度標準。Ⅰ級: ICH局限于室管膜區，生發層或單純腦室內出血，單側或雙側; Ⅱ級：腦室內出血，單側或雙側，但出血范圍<出血側腦室的50%, 無腦室擴張或側腦室后角擴張<15 mm; Ⅲ級：腦室內出血范圍≥出血側腦室的50%, 可累及雙側腦室，腦室寬度擴張≥15 mm; Ⅳ級：在Ⅲ基礎上伴周圍腦實質大范圍或蛛網膜下腔出血，可合并其他顱內病變。以臨床引產解剖或產后MRI檢查結果作為金標準，觀察產前US、MRI對ICH病變程度的評估準確度。

1.4 統計學方法

選用統計學軟件SPSS19.0進行數據分析處理，通過人工和計算機對數據進行確保準確客觀性。產前US、MRI檢查ICH診斷率和ICH病變程度分級診斷準確率為計數資料，用[n(%)]表示，二者數據比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

MRI診斷確診39例，診斷正確率為97.50%(39/40), 1例ICH未確診，胎兒出生后MRI復查顯示雙側腦室后角增寬約19 mm。US診斷確診33例，診斷正確率僅為82.50%(33/40)。MRI診斷準確率顯著高于US(P<0.05)。ICH的US表現: 33例檢出ICH胎兒右側腦出血14例，左側腦出血10例，雙側腦出血9例，出血部位及周邊可見異常強回聲團信號特征，邊界較為清晰，彩色多普勒血流成像對異常回聲區內部及周邊檢查未發現明顯彩色血流信號。33例ICH檢出胎兒中合并側腦室增寬24例，其中單側側腦室增寬11例，雙側側腦室增寬13例，增寬值10.3～19.4 mm, 平均(14.8±3.7)mm。6例檢查提示合并其他畸形，其中脊柱畸形2例，2例腦發育畸形, 1例合并后顱窩囊腫，1例合并唇腭裂。

MRI表現: MRI能清晰顯示ICH胎兒額、頂、枕葉、腦溝、腦干小腦等顱腦結構, 39例檢出ICH胎兒腦室內顯示團狀、線狀T2WI低信號, T1WI高信號影。其中28例伴有腦室擴張，右側腦室擴張12例，左側腦室擴張10例，雙側腦室擴張6例，其中6例出現廣泛蛛網膜下腔出血，診斷為急性顱內出現，合并其他病變的顯示均檢出。MRI漏診1例于胎兒產后確診，產前檢查顯示左側腦室前角室管膜區囊狀信號影，無腦室增寬表現，產后出現神經系統癥狀行MRI復查提示左側腦室增寬約12 mm。

根據US、MRI檢查表現進行ICH病情程度分級，參照引產解剖或產后檢查診斷金標準, MRI檢出39例ICH胎兒病變程度評估準確率為95.00%(38/40), 顯著高于US評估準確率77.50%(31/40)(P<0.05)。見表1。

表1 胎兒ICH病變程度評估準確性比較[n(%)]

與US評估準確率比較, *P<0.05。

3 討 論

目前主要認為產前胎兒ICH和母體、妊娠及胎兒3方面因素有關，母體方面如糖尿病性酮癥酸重度、服用抗凝抗癲癇藥物、凝血功能障礙、外傷或腸胃炎導致的發熱等[3]; 妊娠方面如胎兒免疫性血小板減少癥、胎盤出血剝離和雙胎輸血綜合征等[4]; 胎兒方面如宮內發育緩慢、巨細胞病毒感染、先天性凝血障礙等[5]。臨床中胎兒ICH大多發生于孕24周左右，胎兒腦室系統、脊髓中央管下區胚胎生發層基質逐漸形成發育，毛細血管隨生發層細胞有絲分裂而增加，但連接生發層、室管膜下靜脈網的血管一般在孕23周左右形成，在胚胎期胚胎發育不充分時期，室管膜下區域對缺血、缺氧、病毒感染等致病因素較為敏感，最終導致顱內血管破裂出血[6]。鑒于大部分胎兒檢測出ICH已是孕中晚期，因此孕早期加強影像檢查、及時診斷對指導臨床處理尤為重要。

US是目前臨床診斷胎兒ICH最常用的影像方法，具有操作簡單、安全、可實時成像等優點，且費用較為低廉。文獻[7]指出US對單純的腦室擴張顯示較好，但胎兒ICH病變較為復雜，腦室內腦脊液為低信號表達，腦脊液和腦室內出血性病變的高回聲混合后可能誤認為是腦脊液導致誤診。Hernandez-Andrade E等[8]研究指出，對于孕婦較為肥胖者、腹部瘢痕、多胎或胎兒體位不佳、合并多種畸形時, US檢查對胎兒的顱內結構可能并不令人滿意。此外部分患者對超聲檢查的安全性存在一定擔憂，作者認為US檢查應由熟練醫師操作，最大化縮短輻射時間和減小輻射強度[9]。本研究結果顯示, US檢查對胎兒ICH診斷正確率為82.50%(33/40), 7例未能正確檢出, US能較好地顯示側腦室出血和腦室增寬，室管膜區和腦室內可見異常回聲特征，對6例合并其他畸形能較好顯示，說明US對產前診斷胎兒ICH仍具有較好的臨床價值，但診斷準確率也需進一步完善。

MRI具有無放射性損傷、檢查視野開闊、軟組織分辨率高等優點，可多序列、多切面成像滿足診斷需要，目前已成為胎兒產前相關疾病的重要手段[10]。本研究結果顯示, MRI診斷準確率為97.50%(39/40), 明顯高于US產前診斷，和文獻報道[11]結論相吻合。衣蕾等[12]研究指出MRI不僅能清晰顯示胎兒腦室的輪廓、大小和結構等屬性，而且能觀察腦室擴大的原因，這對腦積水、腦出血等的鑒別診斷是十分有利的。韓瑾等[13]研究指出，相比US, MRI檢查幾乎不受羊水量變化、肥胖和孕婦盆腔骨骼的影響，良好的軟組織分辨率和多序列角度成像對動態觀察胎兒ICH病變程度具有重要意義。本研究還顯示, MRI對胎兒ICH病變程度評估準確率為95.00%(38/40), 顯著高于US評估準確率77.50%(31/40), 和文獻報道[14-19]結論一致。胎兒ICH需要經歷出血、血塊吸收和腦實質破壞的演變過程，這也是影像檢查表現復雜多樣的重要原因, MRI能對出血部位進行準確定位，能排除腦實質發育異常的非特異性影像表現，對側腦室出血、腦室增寬、蛛網膜下腔出血和其他病變畸形能清晰顯示，為臨床胎兒ICH分級提供了重要影像依據。

綜上所述，US作為目前臨床產前診斷胎兒ICH的常規影像手段，在常規US檢查基礎上進一步聯合MRI檢查，有助于更準確完善診斷和評估ICH病變程度，為指導臨床干預、評估預后等提供重要影像數據支持。

[1] 陳燕, 歐陽春艷, 馬小燕, 等. 胎兒顱內出血的產前超聲診斷[J]. 廣東醫學, 2013, 34(13): 2068-2070.

[2] Mehmet S K, Ali Y, Mahmut T O, et al. Prenat al diagnosis and postnatal outcome of fetal intracranial hemorr hage[J]. Child′s nervous system: ChNS: official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 2014, 30(3): 411-418.

[3] 楊清, 陳萍, 陸彧, 等. 超聲對胎兒顱內囊性改變的診斷價值[J]. 生殖與避孕, 2015, 35(11): 756-761.

[4] Paridaans N P, Kamphuis, Marije M, et al. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Immunoglobulin to Preve nt Fetal Intracranial Hemorrhage in Fetal and Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia: A Randomized Trial[J]. Fetal diagnosis and therapy, 2015, 38(2): 147-153.

[5] Suksumek N, Scott J N, Chadha R, et al. Intraventricular hemorrhag e and multiple intracranial cysts associated with congenital cyto megalovirus infection[J]. Journal of Clinical Microbiology, 2013, 51(7): 2466-2468.

[6] 武璽寧, 孟華, 姜玉新, 等. 胎兒顱內出血的產前超聲診斷[J]. 中華超聲影像學雜志, 2012, 21(1): 42-44.

[7] 段雅琦, 丁桂春, 黃曉玲, 等. 新生兒顱內出血的床旁超聲診斷價值[J]. 中華臨床醫師雜志: 電子版, 2013, (12): 5248-5251.

[8] Hernandez-Andrade E, Stampalija T, Figueras F, et al. Cerebral blood flow studies in the diagnosis and management of intrauterine growth restriction[J]. Current opinion in obstetrics & gynecology, 2013, 25(2): 138-144.

[9] 吳國旺, 栗建輝, 邊怡超, 等. 超聲波生物學效應及產科超聲檢查的安全性[J]. 中國醫療設備, 2013, 28(2): 43-48.

[10] Bravo C, De Leon-Luis J, Gamez F, et al. Fetal MRI as a complementary technique after prenatal diagnosis of persistent vitellineartery in an otherwise normal fetus[J]. JMRI, 2013, 38(4): 951-954.

[11] 王福明, 羅健, 譚建鳳, 等. 產前超聲聯合磁共振對胎兒顱內出血的診斷價值[J]. 山西醫科大學學報, 2015, 46(4): 346-348.

[12] 衣蕾, 周愛玲, 李偉凱, 等. MRI在胎兒顱腦病變產前診斷中的臨床應用[J]. 中國中西醫結合影像學雜志, 2016, 14(3): 248-251.

[13] 韓瑾, 曾斯慧, 甄理, 等. 胎兒顱內出血超聲聯合磁共振成像診斷與妊娠結局[J]. 中華醫學超聲雜志: 電子版, 2015, 24(5): 383-389.

[14] 王彤, 張軍. 磁共振成像評價胎兒顱內出血與超聲對照分析[J]. 中國醫學影像技術, 2016(7): 56-57.

[15] 宋志軍, 陳曉雷, 唐運林, 等. 應用磁共振波譜診斷及術中磁共振導航對腦膿腫的穿刺引流治療[J]. 中華醫學雜志, 2014(25): 123-124.

[16] 胡萬朝. 磁共振彌散張量成像聯合神經纖維束示蹤技術在腦梗死診治中的應用[J]. 中國醫療設備, 2015, 30(8): 43-45.

[17] 張秋娟, 郭佑民, 白芝蘭, 等. 皮層下缺血性腦血管病患者彌散張量成像中腦微結構變化與整體認知功能及執行功能的獨立相關性研究[J]. 南方醫科大學學報, 2012, 32(2): 193-197.

[18] 周克貴, 柯開富. 彌散張量成像對急性期皮質下腦梗死肢體運動功能恢復的預測[J]. 中華神經科雜志, 2010, 43(8): 534-537.

[19] 王琨華, 郭啟勇. 宮頸癌的磁共振擴散加權成像特點初步研究[J]. 中國CT和MRI雜志, 2012, 10(2): 77-80.

2016-11-27

四川省衛生廳科研課題(130928)

R 445.2

A

1672-2353(2017)05-140-03

10.7619/jcmp.201705043