鼓室成形術中保留錘骨柄和鼓膜張肌腱對聽力重建效果的影響

朱 敬, 顧興華, 陳 燕, 李亞波, 盧炳紅

(江蘇省靖江市人民醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 靖江, 214500)

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鼓室成形術中保留錘骨柄和鼓膜張肌腱對聽力重建效果的影響

朱 敬, 顧興華, 陳 燕, 李亞波, 盧炳紅

(江蘇省靖江市人民醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 靖江, 214500)

錘骨柄; 鼓膜張肌腱; 聽力重建; 中耳力學

慢性膽脂瘤中耳炎手術的目的在于徹底清除中耳病灶，并在此基礎上進行聽力重建。有研究[1]表明，鐙骨情況、鼓膜張肌腱和咽鼓管功能是影響聽力重建手術療效較為重要的因素。本文探討錘骨柄和鼓膜張肌腱的保留對中耳聽覺植入效果的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年03月—2014年12月在本科行伴乳突根治的開放式鼓室成形術的中耳膽脂瘤患者32例(耳)，年齡16～58歲，平均32.5歲，其中男17例，女15例，病程均≥3年，最長35年。入組標準: ① 具有完整的隨訪資料，隨訪時間≥6個月; ② 手術方式為開放式鼓室成形術并I期聽力重建; ③ 均采用PORP人工聽骨(德國產KURZ)重建聽骨鏈; ④ 手術均由同一位資深術者完成; ⑤ 術后干耳，鼓膜愈合。全部患者術前常規行純音聽閾測定、聲導抗、耳內鏡和顳骨HRCT檢查。按照錘骨柄和鼓膜張肌腱保留與否將32例患者分為2組，其中保留組18例，未保留組14例。

1.2 手術方法

手術均在全身麻醉下進行。耳后“C”形切口，先行耳甲腔成形，取耳廓軟骨備用。乳突輪廓化，開放鼓竇、上鼓室，開放面隱窩，磨低骨性外耳道后壁和面神經嵴。所有病例鐙骨結構完整，活動度好，錘、砧骨不同程度破壞。凡錘骨頭受膽脂瘤侵襲者均不保留錘骨柄和鼓膜張肌腱。徹底清除病灶之后，以硬膜外麻醉導管探通咽鼓管，用耳廓軟骨薄片修復上鼓室外側壁。中鼓室內明膠海綿顆粒充填，顳肌筋膜修補鼓膜：保留錘骨柄者，將筋膜上方剪開約3 mm小口，塞嵌于殘余錘骨柄和鼓膜之間后末端重疊，后部鋪展于殘余鼓膜纖維環外側并延伸至耳道后壁，將PORP置于鐙骨頭和錘骨柄之間; 不保留錘骨柄者，筋膜前端塞入殘余鼓膜及耳道前壁皮膚下方，在PORP底板與筋膜之間墊入厚約0.2 mm的耳廓軟骨薄片，凹面向外。用自體骨粉及肌骨膜瓣縮小乳突腔，外耳道以明膠海綿顆粒和紅霉素眼膏紗條填塞。

1.3 隨訪

所有患者術后2周出院，隨訪超過12個月。于術后3個月檢查耳內鏡，觀察新鼓膜形態; 術后6、12個月檢查電測聽，分析比較500、1 000、2 000、4 000 Hz純音氣導聽閾和平均氣骨導差，以術后ABG值較術前縮小≥15 dB為聽力改善有效。

2 結 果

2.1 鼓膜形態

術后3個月保留鼓膜張肌腱和錘骨柄組的再造鼓膜呈現出半透明狀，具有臍凹與弧度，活動度好者占83.33%; 鼓膜增厚、活動度欠佳者占16.67%。而未保留鼓膜張肌腱和錘骨柄組的再造鼓膜接近生理狀態者占57.14%; 鼓膜內陷、渾濁、活動度不佳者占42.86%, 差異有統計學意義(χ2=13.785,P<0.05)。

2.2 2組聽力學效果

2組患者手術前和手術后6、12個月言語頻率(0.5、1、2、4 kHz)氣導平均聽閾和氣骨導差見表1。術后6個月, 2組患者氣導平均聽閾、平均氣骨導差均較術前顯著縮小(P<0.05), 保留組略優于未保留組，差異無統計學意義。術后12個月, 2組患者氣導平均聽閾和平均氣骨導差與術后6個月時比較，差異無統計學意義(P>0.05), 但保留組顯著優于未保留組(P<0.05)。

表1 2組患者手術前后聽力狀況

與術前比較, *P<0.05; 與未保留組比較, #P<0.05。

3 討 論

數10年來，隨著對中耳炎研究的不斷深入和手術技術的不斷完善，術后 “干耳”率顯著提升。在此基礎上，如何使重建后的外中耳結構、聲學和力學特性近似正常生理狀態，從而提高術后聽力，成為耳科醫生關注的熱點[2-5]。

鼓膜張肌出鼓膜張肌半管后其肌腱向后繞過匙突呈直角向外止于錘骨頸下方，由三叉神經下頜支的一個小支司其運動。該肌的功能在于收縮時牽拉錘骨柄向內，增加鼓膜張力，維持鼓膜剛性。故錘骨柄的存在是鼓膜張肌發揮作用的基礎。文中方法對錘骨柄與顳肌筋膜進行相嵌處理，可以從形態上再造鼓膜臍凹，保證新鼓膜一定的生理弧度，不僅增加了新鼓膜的穩定性，而且對改善聲波的頻響特性，減少失真度也具有重要作用[6-9]。本研究中術后3個月2組患者鼓室腔內和外耳道的明膠海綿顆粒均已吸收排出，咽鼓管功能恢復，術腔上皮化完成，達到“干耳”，但錘骨柄和鼓膜張肌腱完整組的鼓膜形態更接近于自然生理狀態。因為保留了錘骨柄的再造鼓膜在鼓膜張肌的控制下具有了一定張力，且維持了凹向內的錐形形態，減少了中耳的阻抗，符合中耳傳聲的力學和聲學特性，所以本研究中不論是術后6個月，還是術后1年，保留錘骨柄和完整鼓膜張肌腱組的聽力均明顯優于不保留組。

本研究中不保留錘骨柄的原因均是由于其受到了膽脂瘤的侵蝕。研究[10-13]指出，一旦膽脂瘤侵蝕到錘骨頭則整個錘骨應該去除。去除了整個錘骨，鼓膜張肌腱便失去了附著點，也就沒有了存在的意義。為了避免膽脂瘤的復發和提高術后干耳的比率，徹底清除病變是關鍵，但在清除病變的過程中，在錘骨柄可以保留的情況下不應該因為擔憂清除不徹底而隨意地將鼓膜張肌腱切斷，而應該盡可能地予以保護。同時，在剪除錘骨頭時，當盡量靠近錘骨頸上方，避免剪斷鼓膜張肌腱[14]。

總之，保留錘骨柄和鼓膜張肌腱有利于維持開放式鼓室成形術后再造鼓膜的生理形態，對聽力重建的效果有著重要意義。

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2016-09-17

R 764.5

A

1672-2353(2017)05-138-02

10.7619/jcmp.201705042