子宮動脈栓塞術治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床療效及影響因素研究

王秦芳, 仝亞紅

(1. 北京市通州區(qū)新華醫(yī)院 婦產科, 北京, 110110;2. 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院 婦產科, 北京, 101149)

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子宮動脈栓塞術治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床療效及影響因素研究

王秦芳1, 仝亞紅2

(1. 北京市通州區(qū)新華醫(yī)院 婦產科, 北京, 110110;2. 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院 婦產科, 北京, 101149)

剖宮產; 子宮瘢痕妊娠; 子宮動脈栓塞術; 因素

剖宮產子宮瘢痕妊娠(CSP)是孕囊著床于前次剖宮產后子宮瘢痕處的一種異位妊娠，占所有異位妊娠的6.1%，且隨著近年來中國剖宮產率的提高，其發(fā)生率也呈逐年上升趨勢[1]。CSP雖然臨床少見，但是其可導致子宮破裂及陰道大出血，嚴重危及患者生命[2]。因此早期診斷、及時治療對減少并發(fā)癥發(fā)生、保留患者生育功能的意義重大。目前CSP的治療方法較多，主要包括刮宮術、單純藥物治療、介入治療以及疤痕局部切除術(開腹、腹腔鏡及經陰道)、子宮動脈栓塞術等[3]。子宮動脈栓塞術治療CSP可迅速有效地控制血管損傷導致的陰道大量出血，創(chuàng)傷小，安全性高，同時可很好地保留患者的生育功能，具有較好的應用前景。本研究回顧性分析了45例子宮動脈栓塞術治療的臨床療效及影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2016年1月本院婦科收治的剖宮產子宮瘢痕妊娠患者45例，年齡28～48歲，平均(33.2±3.2)歲; 平均孕次(3.2±1.3)次，平均產次(1.9±0.8)次。均符合CSP診斷標準[4]: ① 絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)陽性，且有明確的停經史、剖宮產史; ② 宮體出現(xiàn)與妊娠月份相符的增大，宮頸大小正常; ③ 超聲檢查確診子宮肌層與孕囊存在缺陷且孕囊位于子宮前壁下段。排除標準: ① 合并心肝腎等重要臟器功能不全、血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾病的患者; ② 不能明確排除宮頸妊娠、輸卵管妊娠的患者。

1.2 研究方法

患者均接受子宮動脈栓塞術治療，采取仰臥位，使用飛利浦Allura FD20大型平板DSA機監(jiān)視，股動脈常規(guī)消毒、局部麻醉，Seldinger技術經右股動脈穿刺，放置導管鞘，插入5F Yashino子宮動脈導管，利用碘海醇注射液選擇性進行雙側子宮動脈造影，確認導管在子宮動脈且無畸形后，動脈灌注MTX 25 mg，灌注后用明膠海綿對雙側子宮動脈進行栓塞，退出導管，同樣方法進行對側子宮動脈栓塞，術后72 h進行清宮術。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判斷: 治療成功的判斷標準為患者術中出血量在800 mL以下，治療后妊娠組織被清除干凈，術后血β-HCG 水平持續(xù)顯著下降，整個病程中無需接受子宮全切或次全切手術治療。

1.3.2 一般資料: 根據文獻[5]及筆者臨床經驗，選擇可能影響療效的因素如年齡、體質量指數(BMI)、是否伴有高血壓以及孕周、孕囊大小、血β-HCG 值、CSP 類型進行分析，其中CSP類型指根據術后病理證實絨毛浸潤發(fā)展方向宮腔發(fā)展者為內生型，向宮壁發(fā)展者則為外生型。

2 結 果

2.1 子宮動脈栓塞術治療CSP的臨床療效

本研究中45例CSP患者全部完成子宮動脈栓塞術治療，其中38例患者妊娠終止順利，未出現(xiàn)大出血等情況，因此子宮動脈栓塞術治療CSP的治療成功率為84.44%, 將其納入觀察組; 余7例患者手術不成功將其納入對照組，其中5例患者清宮過程中出血量在800 mL以上，經止血等治療后治愈，2例患者中轉開腹局部病灶切除。

2.2 子宮動脈栓塞術療效影響因素

觀察組患者與對照組比較，年齡、BMI、合并高血壓比例等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組患者血β-HCG、孕周、孕囊體積及GSP外生型比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 子宮動脈栓塞術療效影響因素

與對照組比較, *P<0.05

3 討 論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是剖宮產術后潛在的遠期嚴重并發(fā)癥。剖宮產切口的錯位縫合及切口感染等可引起切口的延遲愈合，瘢痕組織產生縫隙或缺損等; 剖宮產術導致子宮內膜受損，進而引起間質發(fā)育不良，受精卵在此處著床后，可引起底蛻膜的缺失進而導致滋養(yǎng)細胞生長并侵入子宮肌層、甚至穿透子宮肌壁[6-7]。CSP缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期癥狀為短暫停經后陰道出現(xiàn)不規(guī)則少量流血，部分患者被診斷為先兆流血、難免流血行清宮術治療[8]。CSP治療目標為在子宮破裂前將滋養(yǎng)細胞及胚胎組織予以殺滅，將妊娠囊及時清除，盡力減少出血量，保留患者子宮并保持患者的生育功能，但是目前尚未達成公認的診療指南。

子宮動脈栓塞術是一種微創(chuàng)介入術，造影劑注射后可使血管得以清楚的顯示并可進一步觀察病灶; 然后在子宮動脈內導入新鮮的明膠海綿顆粒，使血小板迅速凝集并引起血栓形成，從末梢處開始栓塞至動脈管腔閉塞，進而阻斷絨毛及胎盤血供，使病灶出現(xiàn)缺血、壞死[9]。該方法不對毛細血管網造成破壞，同時關閉了對側的子宮動脈，阻斷了出血交通支的血供。子宮動脈栓塞術使用的栓塞劑明膠海綿在術后2～3周可被自動吸收，且余子宮動脈具有豐富的交通支，因而對子宮的生理功能影響不大[10]。同時可以避免清宮過程中的大出血，顯著提高了手術的安全性。本研究對45例CSP患者進行子宮動脈栓塞術治療，其中38例患者妊娠終止順利，治療成功率為84.44%, 顯示了子宮動脈栓塞術對CSP具有較好的治療效果。同時，作者對子宮動脈栓塞術的療效影響因素進行了單因素分析，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者與對照組比較，年齡、BMI、合并高血壓比例等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 但是觀察組患者血β-HCG、孕周、孕囊體積及GSP外生型比例顯著高于對照組(P<0.05)。說明子宮動脈栓塞術的療效與術前血β-HCG、孕周、孕囊體積及GSP類型有關。術前HCG水平越高的患者，反應滋養(yǎng)細胞存活數量越多，絨毛活性越強[11]; 而孕周越大、孕囊體積越大，則妊娠物容量越大，周圍滋養(yǎng)血管血供越豐富，進而增加了出血的風險。外生型的CSP, 其絨毛生長方向為向宮腔壁內浸潤性生長，這更容易引起子宮破裂，導致大出血的發(fā)生而危及患者生命。

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2016-11-22

北京市通州區(qū)科委資助項目(KJ2015CX004—12)

R 714.22

A

1672-2353(2017)05-133-02

10.7619/jcmp.201705040