分化型甲狀腺癌的全切除術(shù)方式的選擇及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

任 明, 高國宇, 郭 嵩, 孫海艦

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 普外科，江蘇 南京，210029)

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分化型甲狀腺癌的全切除術(shù)方式的選擇及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

任 明, 高國宇, 郭 嵩, 孫海艦

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 普外科，江蘇 南京，210029)

分化型甲狀腺癌; 甲狀腺全切除術(shù); 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律; 患側(cè)腺葉加峽部切除

分化型甲狀腺癌的臨床發(fā)病率較高[1], 且由于其發(fā)病緩慢，臨床早期癥狀較為隱蔽，臨床確診時多數(shù)患者已經(jīng)進(jìn)入疾病中后期階段，并且伴有不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題[2-4]。目前，規(guī)范有效的手術(shù)治療方式及手術(shù)的綜合護(hù)理是治療分化型甲狀腺癌的重要方法[5]。在中國，臨床治療中主要用到的手術(shù)治療方式分別為患側(cè)腺葉加峽部切除，甲狀腺全切除和甲狀腺次全切除3種手術(shù)方式[6], 并進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的預(yù)防性清掃和治療性頸部清掃等方式進(jìn)行綜合治療[7]。本研究探討分化型甲狀腺癌的全切除術(shù)方式的選擇及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年9月在本院進(jìn)行診治的分化型甲狀腺癌患者58例，按照隨機(jī)數(shù)字表的順序分為患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)組29例和甲狀腺全切除術(shù)者29例，其中男31例，女27例，患者年齡21～76歲，平均年齡(52.4±8.7)歲；平均病灶直徑為(0.63±10.18)cm; 按照國際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn), Ⅰ期11例, Ⅱ期15例, Ⅲ期18例, Ⅳ期14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他器官(心肝腎等)異常; ② 妊娠及哺乳期婦女; ③ 所有患者在入院前均未進(jìn)行藥物及放射等治療。所有患者臨床資料齊全，患者及其家屬均知情同意并簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，在胸骨上切跡上約2 cm處做一弧形切口，開皮膚至頸闊肌，游離皮瓣和頸前肌群，暴露甲狀腺。

1.2.1 患者側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)組：對病變部位進(jìn)行探查，解剖甲狀腺上極，并對上極部位進(jìn)行結(jié)扎，切段甲狀腺上動，靜脈，并進(jìn)行結(jié)扎，切段甲狀腺中靜脈，向中上方掀起腺體，并尋找喉返神經(jīng)，沿著喉返神經(jīng)分離解剖出下極血管，進(jìn)行切段結(jié)扎，并將患側(cè)腺葉連同峽部一并進(jìn)行切除，全部操作基本做到無血切除，依次閉合頸前各層。

1.2.2 甲狀腺全切除術(shù)組：切斷甲狀腺懸韌帶，處理好甲狀腺上級血管，并對甲狀腺上動靜脈進(jìn)行切斷結(jié)扎，并進(jìn)而切斷中靜脈，再對甲狀腺下級血管及甲狀腺下級靜脈進(jìn)行結(jié)扎切斷，分離出喉返神經(jīng)，將患者雙側(cè)甲狀腺進(jìn)行全部切除。

2組患者均進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，若術(shù)前淋巴結(jié)無明顯腫大者，則僅進(jìn)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃，若術(shù)前出現(xiàn)淋巴結(jié)明顯腫大者則進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，止血后沖洗創(chuàng)面并安置引流管，之后對創(chuàng)面進(jìn)行逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時間、臨床治療有效率、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(低血鈣，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷，甲狀腺及甲狀旁腺功能減退)[8], 病癥復(fù)發(fā)情況(對患者進(jìn)行跟蹤隨訪持續(xù)1年，若患者在治療結(jié)束后仍出現(xiàn)腫瘤浸潤或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況即認(rèn)為出現(xiàn)復(fù)發(fā))等，并對患者的淋巴轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行歸納總結(jié)，探討轉(zhuǎn)移規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療結(jié)束后, 2組患者的住院時間無顯著差異(P>0.05), 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及臨床治療有效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。甲狀腺全切除術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥包括低血鈣4例，喉返神經(jīng)損傷甲狀腺1例，甲狀旁腺功能減退2例，復(fù)發(fā)率為6.9%; 患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥包括低血鈣2例，喉返神經(jīng)損傷甲狀腺1例，甲狀旁腺功能減退1例，復(fù)發(fā)率為0%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。58例患者中，發(fā)生頸轉(zhuǎn)移者8例，占27.6%, 有16側(cè)為單分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占21.3%, 23側(cè)為雙分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占30.7%, 13側(cè)為3分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 29側(cè)為4分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 21側(cè)為5分區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的分布主要集中在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)，且4個區(qū)域間轉(zhuǎn)移率無顯著差異(P>0.05), Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)也發(fā)生少量轉(zhuǎn)移，但其轉(zhuǎn)移率顯著低于以上4個區(qū)域(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者術(shù)后各臨床指標(biāo)及臨床治療有效率比較

與患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)組比較，*P<0.05。

表2 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況統(tǒng)計[n(%)]

3 討 論

約90%的甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌[9], 目前臨床上治療分化型甲狀腺癌有效的治療方式為手術(shù)治療，其中雙甲狀腺全切除術(shù)是臨床上常用的能夠徹底治療甲狀腺癌的有效方式[10], 由于分化型甲狀腺癌為多灶性，全切除術(shù)利于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并且可以避免術(shù)后單側(cè)甲狀腺癌向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移[11], 有效提高患者遠(yuǎn)期生存率，但是相較于患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，其手術(shù)范圍大、風(fēng)險高[12], 術(shù)后并發(fā)癥包括甲狀腺功能減退等的發(fā)生情況較多，并且并非所有的甲狀腺癌全切除術(shù)的手術(shù)治療患者的術(shù)后癥狀改善情況均良好[13-15]。患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)在保存了對側(cè)甲狀腺功能的同時，亦可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，即使對側(cè)病灶發(fā)生癌變等情況，施行二次手術(shù)時也不困難，并不會對預(yù)后產(chǎn)生影響，并且對遠(yuǎn)期療效亦無影響[16-17]。即便如此，這種治療方式相較于甲狀腺全切除術(shù)而言并未能達(dá)到徹底治療的效果，因此，尋找并確定合理的甲狀腺切除范圍可以有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。多數(shù)臨床資料顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌常見的轉(zhuǎn)移方式，也是影響預(yù)后的重要因素，因此了解影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對確定淋巴結(jié)清掃范圍以及減少由于淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)患者的臨床治療有效率顯著高于甲狀腺全切除術(shù)患者，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況也較全切除術(shù)患者為多，患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)中患者的一些臨床指標(biāo)(手術(shù)進(jìn)行時間、術(shù)中出血量等)與全切除術(shù)組也存在較大的差異。患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)不會損傷甲狀腺下極血管主干，同時只對其中一側(cè)甲狀腺實行切除，可以有效保護(hù)另一側(cè)的甲狀旁腺，而對切除的甲狀旁腺組織進(jìn)行組織鑒定，確定是否有甲狀旁腺組織，如果存在，可將其切成薄片并進(jìn)行自體移植。本研究發(fā)現(xiàn)，在熟悉甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，加上精細(xì)的手術(shù)操作可以有效的降低包括喉返神經(jīng)損傷等在內(nèi)的并發(fā)癥，可以有效減少另一側(cè)甲狀腺癌變的可能，即使出現(xiàn)另一側(cè)甲狀腺組織癌變情況，仍可將進(jìn)行第二次的甲狀腺手術(shù)治療的風(fēng)險降至較低。58例患者中發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的區(qū)域主要集中在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)，并且這4個區(qū)域之間的分布并無顯著性差異，但是這4個區(qū)域中的分布情況顯著高于Ⅰ、Ⅴ區(qū)域。這種淋巴轉(zhuǎn)移的分布情況值得臨床關(guān)注，方便為今后臨床提供更為有效的治療效果。

無論是患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)還是全切除術(shù)都有其優(yōu)勢和劣勢，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)具體的臨床情況做出最適合的治療方案，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能水平，熟悉解剖及各種手術(shù)技巧，提高應(yīng)對臨床手術(shù)中突發(fā)狀況的應(yīng)變能力等均是提高臨床治療有效率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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2016-12-16

孫海艦

R 736.1

A

1672-2353(2017)05-127-02

10.7619/jcmp.201705037