經肝動脈栓塞化療術聯合立體定向放療治療原發性肝癌的療效觀察

陳 倩, 潘 明

(安徽省池州市人民醫院 腫瘤科, 安徽 池州, 247100)

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經肝動脈栓塞化療術聯合立體定向放療治療原發性肝癌的療效觀察

陳 倩, 潘 明

(安徽省池州市人民醫院 腫瘤科, 安徽 池州, 247100)

原發性肝癌; 經肝動脈栓塞化療; 立體定向放療; 生存質量

原發性肝癌是臨床上較為常見的消化系統惡性腫瘤之一，中國屬于原發性肝癌的高發地區，其死亡率居中國惡性腫瘤的第2位[1]。本病多隱匿起病，早期缺乏明顯的臨床癥狀，因此診斷時多屬中晚期，很多患者也喪失了手術治療的機會。經肝動脈栓塞化療(TACE)是目前治療不能手術切除或者晚期肝癌患者的常用有效方法，近年來的研究[2]證明TACE術具有確切的臨床療效。由于肝內腫塊存在雙重血液來源即肝動脈與門靜脈，TACE術治療雖可完全栓塞腫瘤的動脈，但是仍然存在門靜脈血供，殘留的腫瘤細胞往往引起復發及轉移。TACE術治療使患者的肝內腫瘤部分缺血及腫塊縮小，使腫瘤負荷降低，此時再加用放療可起到更好的臨床效果[3]。本研究探討TACE術聯合立體定向放療治療原發性肝癌的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月—2015年12月本院診治的接受TACE+立體定向放療治療的33例原發性肝癌患者為研究對象，包括男30例，女3例; 年齡32～75歲，平均年齡(58.6±5.9)歲; 甲胎蛋白平均(317.8±87.9)μg/L; Child-Pugh A級27例，B級6例。納入標準: ① 病理或肝穿刺細胞學檢查; 影像學(B超、肝臟增強CT、增強MRI等)診斷為肝癌及甲胎蛋白等指標均符合原發性肝癌的診斷標準; ② 肝內局限性病灶為單個或3個以下; ③ 肝功能Child-Pugh評分為A、B級; ④ 預計生存期在3個月以上; ⑤ 患者無手術適應證或拒絕手術; ⑥ 同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標準: ① 合并明顯的黃疸、腹水、惡液質或遠處轉移的患者; ② 預計生存期小于3個月; ③ 合并嚴重心、肝、腎等重要臟功能障礙。選擇同期收治的單純TACE治療的35例患者納入對照組，包括男29例，女6例，平均年齡平均年齡(57.7±6.2)歲; 甲胎蛋白平均(307.6±79.4) μg/L, Child-Pugh A級28例，B級7例。2組患者年齡、性別、Child-Pugh分級及甲胎蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

對照組單行TACE治療，采用Seldinger技術，經股動脈穿刺，邊造影邊進管，自股動脈-髂動脈-腹主動脈-肝固有動脈，觀察并確定肝細胞肝癌的供血動脈，將導管置入供血動脈。造影滿意后注入藥物，根據病人體質、年齡、體表面積、一般狀況及耐受情況，酌情選用順鉑60～90 mg或奧沙利鉑100～200 mg, 后注入超液化碘油3～18 mL聯合吡柔比星10～30 mg, 加用羥基喜樹堿10～30 mg或5-氟尿嘧啶500～1 000 mg阻滯腫瘤血管，最后阻塞肝段遠處的動脈分支。操作過程注意保護正常肝組織供血支。術后依次退出導管，關閉創口，囑患者靜臥至少6 h, 術后常規予以預防止吐、止血、補液等處理。TACE次數平均1～2次，每次間隔4周。

觀察組患者術后聯合立體定向放療，患者平臥于治療床立體定向體架中負壓袋內，立體定向體架中帶有三維坐標系，抽負壓袋內氣體真空成型固定患者軀體制作體模。經螺旋CT增強5 mm掃描，取得定位影像; 將CT定位影像傳入TPS治療計劃系統，在TPS治療計劃系統上勾畫腫瘤靶區及累及器官。腫瘤靶區(GTV): 包括原發病灶及周邊侵犯病灶。臨床靶區(CTV): GTV外擴5～8 mm。計劃靶區體積(PTV): 在GTV基礎上外擴6～8 mm。根據腫瘤大小及形態、用大小不同的準直器焦點填充靶區，使其形成與靶區形態相似的高劑量區域，靶區周圍正常器官和組織的照射劑量均在最小耐受劑量范圍內。以50%等劑量曲線覆蓋95%以上PTV, 重復擺位誤差小于2 mm, 50%等劑量曲線作為處方劑量，處方總劑量為25～36 Gy(劑量的選擇根據患者一般狀況、耐受程度及腫瘤大小個數等)，治療次數7～12次，全部患者放療為1次/d, 5次/周。

1.3 觀察指標

2組患者均于治療后3月進行肝臟CT增強檢查，評估腫瘤變化情況并對療效進行判斷。判斷標準(參考REICST標準): 完全緩解(CR): 指患者的腫瘤病灶完全消失，至少維持4周; 部分緩解(PR): 指腫瘤體積縮小超過30%, 至少維持4周; 穩定(SD): 介于PR和PD之間; 進展(PD): 指腫瘤體積較治療前增大20%以上或者出現新病灶。完全緩解與部分緩解為治療有效。采用Kamofsky評分對患者的生存質量進行評價，并統計2組患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

觀察組患者完全緩解0例，部分緩解12例，穩定15例，進展6例，總有效率為36.36%; 對照組完全緩解0例，部分緩解5例，穩定11例，進展19例，總有效率為14.29%。2組總有效率比較，差異有統計學意義(χ2=4.416,P<0.05)。

觀察組和對照組患者治療前Kamofsky評分分別為(60.58±14.45)、(61.39±13.72), 差異無統計學意義(P>0.05); 治療后，觀察組和對照組患者Kamofsky評分分別為(76.39±15.08)、(68.27±13.64), 均較同組治療前顯著提高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。2組患者白細胞降低、血小板降低、功能損害及惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后不良反應發生率的比較[n(%)]

3 討 論

原發性肝癌是中國常見惡性腫瘤之一，臨床上可出現食欲下降、黃疸及肝臟進行性腫大等癥狀體征，確診時多屬中晚期，具有手術切出率低、生存期短的特點。即使患者可以進行外科手術切除，術后70%以上的肝癌患者可發生腫瘤復發或者遠處轉移[4]。TACE術是一種通過栓塞腫瘤供血動脈，讓腫瘤缺血壞死，并經動脈注入化療藥物的治療方法。研究[5]指出TACE術與單純肝動脈灌注化療藥相比，腫瘤缺血可提高局部藥物濃度，延長化療藥物在腫物內的滯留時間，且全身藥物副反應輕。目前一般認為TACE術是目前對已失去手術切除機會肝癌患者的一線治療措施，可有效改善患者臨床癥狀、控制腫瘤復發及延長患者的生存時間。TACE治療后可使癌組織發生不同程度的壞死，大部分患者依然有腫瘤殘留，并且由于肝動脈變異多及肝臟多源血供、門脈供血及腫瘤側支循環形成等原因，使殘存的腫瘤細胞成為腫瘤復發、轉移的根源，單一TACE術難以達到腫瘤長期控制結果[6-7]。

現代放射生物學研究[8]認為肝癌細胞是放療敏感組織，且隨著放療技術的發展，目前對于肝癌的放療也取得了較好治療效果。Park等[9]觀察了放療治療的59例不能手術切除的肝癌患者，發現其有效率為66.1%, 2年生存率為27.4%。陀螺刀是中國自主研發的立體定向精確放療設備，也是當今世界上最先進的精確放療設備之一，高精度的自動化控制達到了國際領先水平，故陀螺刀又稱第5代伽瑪刀。其臨床應用明顯提高了放療增益比，使人體正常肝臟受到非常小的劑量照射，使肝臟腫瘤短期內受到大劑量照射，照射區內腫瘤細胞壞死，致死性的摧毀靶點內腫瘤組織[10]。近年來在國內外陸續報道[11]介入治療聯合放療治療原發性肝癌的可以取得更加明顯的臨床療效。本研究對于原發性肝癌患者探討應用TACE術聯合立體定向放療治療的療效，并與單獨應用TACE的患者進行比較，結果發現TACE術聯合立體定向放療的近期療效及生存質量均明顯優于單用TACE的對照組。TACE術聯合立體定向放療具有以下優勢: TACE術后行立體定向放療有助于殺傷TACE術后殘留癌細胞; TACE術后使中晚期肝癌腫瘤體積縮小，計劃靶區縮小，有利于提高放療劑量，并可減少正常肝臟組織損傷; TACE術后滯留于肝臟腫瘤的化療藥物對放療有增敏作用，從而提高晚期肝癌放療療效; 高劑量照射引起肝臟小靜脈閉塞性損傷，且可阻斷門靜脈供血及代償供血，降低TACE術后復發率[12]。本研究2組患者的不良反應無顯著差異，說明TACE術聯合放療未明顯增加不良反應的發生率，具有較好的安全性。

綜上所述，TACE術聯合立體定向放療治療原發性肝癌具有較好的療效，可改善患者的生存質量，且安全性較好，值得臨床推薦。

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2016-10-18

R 735.7

A

1672-2353(2017)05-122-03

10.7619/jcmp.201705035