上消化道內(nèi)鏡在難治性胃食管反流患者中的應(yīng)用效果

竺林佳

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第七人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 廣西 南寧, 530012)

?

上消化道內(nèi)鏡在難治性胃食管反流患者中的應(yīng)用效果

竺林佳

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第七人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 廣西 南寧, 530012)

上消化道內(nèi)鏡; 難治性胃食管反流; 內(nèi)鏡下射頻; 胃底折疊術(shù)

胃食管反流病(GERD)為胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥和/或并發(fā)癥的一種疾病[1]。大多數(shù)患者以藥物治療為主，以抑酸劑(質(zhì)子泵抑制劑, PPI)為代表，但部分患者治療后癥狀并未改善，因此將對(duì)PPI治療無效的胃食管反流患者稱之為難治性胃食管反流(RGERD)[2]。本研究探討上消化道內(nèi)鏡手術(shù)治療胃食管反流的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年1月在本院接受治療的67例難治性胃食管反流患者，其中男38例，女29例，年齡32～75歲，平均年齡(51.39±12.82)歲，反流伴食管裂孔疝患者38例，直徑1.5～3.5 cm; 食管狹窄13例, Barrett食管或/可疑惡變16例。Barrett食管或可疑惡變的患者全部通過內(nèi)鏡檢查并取活組織病理檢查確定Barrett上皮的存在，在食管的下段正常的鱗狀上皮化生成為柱狀上皮，伴腸上皮化生，合并高度不典型增生。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備: ① 對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，以全面了解患者的身體及重要器官的機(jī)能，對(duì)于不利于手術(shù)及術(shù)后預(yù)后的指標(biāo)，術(shù)前要積極的予以糾正，以提高手術(shù)的治療效果及安全性。② 在予以抗反流手術(shù)前，對(duì)難治性胃食管反流患者均予以動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)。采用Synectics Digitrapper MkIII型便攜式pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者24 h食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)，食管反流分析軟件為原裝配套計(jì)算機(jī)分析軟件，以記錄患者食管內(nèi)或胃內(nèi)pH的變化，包括pH<4時(shí)間%、立位pH<4時(shí)間%、臥位pH<4時(shí)間%、pH<4反流次數(shù)、反流>5 min次數(shù)、最長時(shí)間反流。

手術(shù)方法: ① 射頻+注射治療 所有患者均在采取深度鎮(zhèn)靜麻醉，對(duì)16例高級(jí)不典型增生患者予以上消化道電子內(nèi)鏡(由上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為GE-100)下射頻+注射治療方案，患者取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡下射頻治療裝置(即Stretta裝置，由美國Curon公司生產(chǎn))，將帶有探頭的射頻導(dǎo)管輸送到齒狀線上1.0 cm和0.5 cm級(jí)齒狀線下0.5 cm處，通過電極發(fā)射射頻，緩慢的增加射頻能量，在治療過程中要將黏膜表面維度控制在50℃以下，對(duì)組織進(jìn)行消融、灼燒，使組織再生、增加食管括約肌的壓力及厚度; 注射針為Medwcrk Injl A1-07, 注射聚甲基炳烯酸甲脂(即PMMA, 由荷蘭漢福生物科技公司生產(chǎn))緩慢注入黏膜下層深部或注入Z線肛端1～2 cm處肌層5 mL, 從而使食管括約肌膨脹，壓力及強(qiáng)度得到加強(qiáng)，并且賁門對(duì)胃內(nèi)壓力的適應(yīng)能力提高[3], 達(dá)到治療的目的。② 上消化道內(nèi)鏡下腔內(nèi)胃黏膜折疊縫合術(shù) 沿胃食管交界處縫合(采用美國巴得公司第二代縫合器)，將帶有縫合器的導(dǎo)管送入患者食道內(nèi)，至食管括約肌胃小彎側(cè)1～3 cm處進(jìn)行漿膜對(duì)漿膜的折疊術(shù)，并將縫合頭的負(fù)壓腔對(duì)準(zhǔn)該部位，將組織充分吸入后推動(dòng)手柄使縫針穿透組織，完成第一針的縫合，再次裝線后在距第一針1.5～2 cm處進(jìn)行第2針的縫合，每皺褶 2 針或3針，將縫線緩慢的拉出體外，將打結(jié)器安裝好再輸送到縫合處，以切斷多余的縫線，兩褶間距2 cm, 可使胃底將食管包繞，形成一個(gè)活瓣[4], 使之具有抗反流的作用。

1.3 患者術(shù)后復(fù)查

隨訪到且回院復(fù)查的患者共52例，復(fù)查的內(nèi)容包括: ① 對(duì)治療效果予以判定[5]: 臨床治愈為自覺癥狀消失; 好轉(zhuǎn)為自覺狀態(tài)緩解，對(duì)工作沒有影響; 無效為自覺癥狀無明顯的變化，影響生活。② 食管24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè); ③ 采用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查[6], 并計(jì)算各個(gè)維度的最終得分，以與術(shù)前進(jìn)行比較。SF-36生活質(zhì)量量表共有8個(gè)維度，其中的健康變化(HT)條目是評(píng)價(jià)對(duì)健康狀況總體變化主管感受。8個(gè)維度為生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、活力(VT)、情感職能(RE)、精神健康(MH)、社會(huì)功能(SF)、總體健康(GH), 得分為0～100分，得分越高表明患者的健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在52例隨訪到的患者中，臨床治愈29例，好轉(zhuǎn)18例，無效5例，有效率為90.38%。手術(shù)后難治性胃食管反流患者的pH<4時(shí)間、立位pH<4時(shí)間、臥位pH<4時(shí)間、反流>5 min次數(shù)及最長時(shí)間反流情況均顯著降低(P<0.05)。結(jié)果提示，經(jīng)治療后患者的酸反流造成食管黏膜酸暴露時(shí)間及酸反流程度明顯縮短或減輕。見表1。術(shù)后患者PF、RP、VT、BP、MH、SF、GH及HT與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。多數(shù)患者在縫合時(shí)針孔處有少量滲血，在數(shù)分鐘后自凝; 縫合組織撕裂2次，噴灑腎上腺素后止血; 吞咽困難8例，呃逆12例，腹痛16例，在予以對(duì)癥治療后，患者在術(shù)后1～3 d緩解，未發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

表1 難治性胃食管反流患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月 食管動(dòng)態(tài)pH檢測(cè)比較

與手術(shù)前比較, *P<0.05。

表2 難治性胃食管反流患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月QOL評(píng)分比較

與手術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

目前對(duì)對(duì)胃食管反流的治療以藥物為主，以抑酸劑(質(zhì)子泵抑制劑, PPI)為代表，但對(duì)部分患者無效，稱之為難治性胃食管反流(RGERD)。在臨床上對(duì)于胃食管反流患者的治療目標(biāo)為避免胃內(nèi)的內(nèi)容物向食管內(nèi)反流，并且減少酸性物質(zhì)對(duì)食管及咽喉部位的刺激，以達(dá)到控制患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量的目的[7]。外科手術(shù)雖然療效確切，但會(huì)對(duì)患者的局部組織產(chǎn)生較大的損傷，影響患者預(yù)后。

對(duì)于高級(jí)不典型增生胃食管反流患者，通過上消化道內(nèi)鏡將射頻裝置輸送到患者患處，既能對(duì)食管及胃組織局部進(jìn)行熱療，并在誘導(dǎo)膠原組織收縮及重構(gòu)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)食管下段括約肌的強(qiáng)度; 又能將黏膜下的迷走神經(jīng)叢切斷，降低食管括約肌舒張的發(fā)生狀況[8]。加之注射PMMA使食管括約肌膨脹，壓力及強(qiáng)度得到加強(qiáng)，并且賁門對(duì)胃內(nèi)壓力的適應(yīng)能力提高，達(dá)到了治療的目的。下腔內(nèi)折疊術(shù)是通過將縫合器安裝在上消化道內(nèi)鏡上，在齒狀線附近將患者的胃壁組織通過縫合形成皺褶，以增加賁門口附近緊張度、使食管的長度得到延長，從而阻擋反流，達(dá)到治療的目的。有研究[9-12]顯示，上消化道內(nèi)鏡具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果較好、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，相較于外科手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。由于對(duì)手術(shù)的操作時(shí)是通過對(duì)器械的控制間接的完成手術(shù)，且器械精細(xì)、術(shù)野小，因而操作比較繁瑣，對(duì)醫(yī)生的操作技術(shù)有著好高的要求，每一步的操作不當(dāng)可能造成相應(yīng)的問題或?qū)е率中g(shù)的失敗。本次研究結(jié)果，在52例隨訪到的患者中，臨床治愈29例，好轉(zhuǎn)18例，無效5例，有效率為90.38%。手術(shù)后難治性胃食管反流患者的pH<4時(shí)間、立位pH<4時(shí)間、臥位pH<4時(shí)間、反流>5min次數(shù)及最長時(shí)間反流情況均顯著降低(P<0.05)。結(jié)果提示，經(jīng)治療后患者的酸反流造成食管黏膜酸暴露時(shí)間及酸反流程度明顯縮短或減輕。術(shù)后患者PF、RP、VT、BP、MH、SF、GH及HT與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯提高。而術(shù)后也存在不良反應(yīng)，在手術(shù)前對(duì)鼻腔不暢(例如感冒、鼻炎等)、頸部過短、舌過大、氣管狹窄、口咽畸形套管無法放置的患者，裂孔疝較大(>4 cm)且無法復(fù)位的患者，應(yīng)考慮作為禁忌證或相對(duì)禁忌證。有報(bào)道[13-14]指出，縫合部位穿孔是因負(fù)吸壓力過大，縫合頭吸引腔吸入過多的組織，在縫合穿刺時(shí)將胃組織全層穿透所致。

綜上所述，上消化道鏡手術(shù)對(duì)難治性胃食管反流患者能夠明顯縮短或減輕酸反流造成食管黏膜酸暴露時(shí)間及酸反流程度，提高生活質(zhì)量，安全性較高。

[1] 孫自勤. 難治性胃食管反流病的診療[J]. 中華消化病與影像雜志: 電子版, 2013, 03(05): 219-222.

[2] 陳姍姍, 孟立娜. 難治性胃食管反流病的診治[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2013, 22(10): 1051-1054.

[3] 杜慎華. 內(nèi)鏡下手術(shù)治療胃食管反流病37例臨床研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013, 19(27): 108-110.

[4] 陳鳴艷, 呂賓. 難治性胃食管反流病[J]. 胃腸病學(xué), 2010, 15(01): 57-59.

[5] 盧雪峰, 付金棟, 王尊松, 等. 放大內(nèi)鏡下胃食管反流性疾病的臨床研究[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2006, 15(06): 609-612.

[6] 宋宏偉, 朱凌云. 難治性胃食管反流病診斷方法的研究進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志, 2012, 20(19): 1742-1746.

[7] 葛建超, 王云, 譚佳成, 等. 內(nèi)鏡技術(shù)在治療胃食管反流病中的研究進(jìn)展[J]. 胃腸病學(xué), 2014, 19(12): 753-756.

[8] 張國順, 馬利轉(zhuǎn). 反流性食管炎的內(nèi)鏡下治療[J]. 臨床藥物治療雜志, 2009, 07(05): 53-56.

[9] 張靜祎. 胃食管反流病的內(nèi)鏡治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(01): 74-76.

[10] 劉建軍, 汪忠鎬, 田書瑞, 等. 內(nèi)鏡下Stretta射頻治療難治性及食管外癥狀性胃食管反流病臨床觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2010, 04(10): 2007-2010.

[11] 付勇, 周宇. 雷貝拉唑與奧美拉唑治療胃食管反流病的療效及安全性對(duì)照分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(9): 67-69.

[12] 李麗梅. 蘭索拉唑聯(lián)合莫沙必利對(duì)胃食管反流患者的胃食管動(dòng)力學(xué)及胃電活動(dòng)指標(biāo)的影響研究[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 19(5): 620-622.

[13] 呂鳴. 雷貝拉唑聯(lián)合黛力新治療非糜爛性胃食管反流病的療效觀察[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2014(s2): 28-29.

[14] 張吉翔, 董衛(wèi)國, 邱實(shí), 等. 質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流性咽喉炎的Meta分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(9): 834-840.

2016-11-20

R 573

A

1672-2353(2017)05-118-02

10.7619/jcmp.201705033