血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急性心肌梗死患者預(yù)后中的療效評價

張小兵,楊 帆, 夏思良

(東南大學附屬南京江北人民醫(yī)院, 1. 心內(nèi)科; 2. 檢驗科, 江蘇 南京, 210048)

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技術(shù)與方法

血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急性心肌梗死患者預(yù)后中的療效評價

張小兵1,楊 帆2, 夏思良1

(東南大學附屬南京江北人民醫(yī)院, 1. 心內(nèi)科; 2. 檢驗科, 江蘇 南京, 210048)

急性ST段抬高型心肌梗死; 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班; 介入治療; 預(yù)后

研究[1-2]表明，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)支架植入后冠狀動脈無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象會影響PCI治療療效，并增加急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再次AMI發(fā)生率及病死率。PCI后無復(fù)流及慢血流的具體發(fā)病機制尚不清楚，目前明確的病因包括介入治療中斑塊和血栓的脫落與碎裂可能引起遠端大量小血管栓塞以及血小板激活[3]。支架植入后可能促發(fā)原位血栓的形成、以及促使血管活性物質(zhì)的釋放導(dǎo)致微循環(huán)障礙[4-7]。聯(lián)合使用血栓抽吸及血小板抑制劑可能更全面地去除支架植入前后的動脈血栓，起到協(xié)同治療作用。本研究觀察血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療在STEMI患者PCI療效中的作用，對STEMI患者預(yù)后進行評估，并對導(dǎo)致PCI無復(fù)流或慢血流的影響因素進行相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2015年12月因STEMI在本院住院并行急診直接PCI治療患者148例，其中男101例，女47例，平均年齡(65.08±10.18)歲，所有病例均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2010年STEMI診斷標準。應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班行PCI治療的患者共52例，其中男38例，女14例，平均年齡(66.59±10.76)歲，設(shè)為實驗組; 單純應(yīng)用血栓抽吸行PCI治療的患者共49例，其中男33例，女16例，平均年齡(63.94±11.93)歲，設(shè)為抽吸組; 僅行PCI治療的患者共47例，其中男30例，女17例，平均年齡(64.73±9.69)歲，設(shè)為對照組。所有病患均同意做相應(yīng)的PCI治療。排除標準：有活動性內(nèi)臟及腦血管出血病史; 冠狀動脈介入及旁路移植術(shù)史; 對本實驗藥物過敏者; 有嚴重肝腎功能不全者等。

1.2 治療方法

所有患者均于術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg, 經(jīng)股動脈或橈動脈路徑行PCI治療。實驗組在應(yīng)用導(dǎo)管行血栓抽吸后冠脈內(nèi)直徑給予國產(chǎn)替羅非班注射液(商品名：欣維寧, 100 mL: 5 mg: 0.9 g, 武漢遠大集團制藥有限公司)10 μg/kg, 3 min內(nèi)緩慢推注，然后使用PCI球囊擴張阻塞血管置入支架后, 0.1 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注替羅非班48 h; 抽吸組僅使用導(dǎo)管抽吸及置入支架; 對照組則僅做PCI支架置入。血栓抽吸時將ZEEK(ZEON medical)導(dǎo)管送入至病變部位遠端2～3 cm后反復(fù)回撤送入導(dǎo)管行負壓吸引抽吸血栓。術(shù)中靜脈注射肝素10 000 IU, 術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d, 及氯吡格雷75 mg/d持續(xù)12個月，皮下注射低分子肝素1周。

1.3 觀察指標

比較3組患者PCI術(shù)后血清肌鈣蛋白I(cTnI)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、ST段回落大于50%患者比率、無復(fù)流或慢血流比率、冠狀動脈血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)3級血流百分率、TIMI心肌灌注分級(TMPG)3級百分率、左室射血分數(shù)(LVEF)、6個月內(nèi)再次AMI發(fā)生率及術(shù)后患者出血比率。于PCI術(shù)前及術(shù)后30 min、6～24 h(每隔2 h)采血檢測cTnI及CK-MB峰值; 術(shù)前及術(shù)后2 h心電圖檢測ST段回落率。TIMI分級: 0級無灌注, 1級微量灌注, 2級部分灌注及3級完全灌注。TMPG分級: 0級為梗阻血管區(qū)域無造影劑顯影; 1級為造影劑可緩慢灌注心肌但3個心動周期后仍未從微血管排空; 2級為造影劑進出微血管延遲但3個心動周期后排空; 3級為造影劑正常進出微血管。所有患者出院時檢測LVEF, 并隨訪6個月內(nèi)再次AMI及出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間計量資料均數(shù)的比較采用t檢驗，組間分類變量比較采用χ2檢驗，應(yīng)用Logistic回歸分析影響無復(fù)流及慢血流的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者在年齡、性別、相關(guān)疾病(高血壓、高膽固醇、糖尿病)發(fā)生率、吸煙、前壁心梗發(fā)生率及AMI發(fā)作到就診時間等一般入院情況比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者PCI術(shù)前一般情況比較[n(%)]

2.2 3組患者PCI術(shù)后臨床資料比較

實驗組患者cTnI、CK-MB術(shù)后峰值水平及術(shù)后無復(fù)流或慢血流比率顯著低于對照組(P<0.05), ST段回落大于50%患者比率顯著高于對照組, TIMI血流分級3級患者47例(90.38%), 顯著多于對照組35例(74.47%)(P<0.05), TMPG 3級患者數(shù)量48例(92.31%), 顯著多于對照組32例(68.09%)(P<0.05)。實驗組患者出院時LVEF為(63.8±7.3)%, 顯著高于對照組的(49.7±8.2)%(P<0.05); 與抽吸組相比，實驗組cTnI峰值及術(shù)后無復(fù)流或慢血流比率顯著降低(P<0.05), TIMI及TMPG 3級血流恢復(fù)比率顯著升高(P<0.05); 抽吸組cTnI峰值顯著低于對照組(P<0.05)、ST段回落大于50%患者比率及TMPG 3級患者比率顯著高于對照組(P<0.05)。實驗組6個月內(nèi)再次AMI患者1例(1.92%), 出血患者2例(3.84%), 抽吸組6個月內(nèi)再次AMI患者1例(2.04%), 出血患者2例(4.08%), 與對照組6個月內(nèi)再次AMI患者3例(6.81%), 出血患者3例(6.81%)比較無顯著差異，見表2。出血事件均為穿刺部位出血及皮膚淤斑，無嚴重出血患者。

表2 3組患者PCI術(shù)后臨床資料比較[n(%)]

與對照組相比, *P<0.05; 與抽吸組相比, #P<0.05。

2.3 PCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流的影響因素分析

患者性別(男性)、是否吸煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病病史及單獨抽吸PCI治療等不是PCI術(shù)后無復(fù)流或慢血流的影響因素，而患者年齡、發(fā)病時是否為前壁心梗以及血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療則是PCI中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流的獨立影響因素。見表3。

表3 影響PCI術(shù)后無復(fù)流及慢血流因素的相關(guān)性分析

3 討 論

STEMI高發(fā)于中老年人，發(fā)病人群多伴有高血壓、高血脂、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化等病變，患者多由于冠狀動脈內(nèi)血栓形成及脫落導(dǎo)致心肌血流供給的持久性中斷，進而造成心肌細胞壞死。由于溶栓治療較易導(dǎo)致老年患者腦出血，因此STEMI老年患者多采用急診直接PCI治療[8]。目前大量臨床資料[9-10]表明，直接PCI過程中常常引起血栓碎裂，并隨著冠脈血流流入冠脈遠端，阻塞遠端血管，造成“慢血流”現(xiàn)象，隨著遠端冠脈大量阻塞，形成“無復(fù)流”現(xiàn)象。無復(fù)流及慢血流是PCI常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%[11]。近期研究[12-13]表明，無復(fù)流現(xiàn)象與微血管痙攣與堵塞及微血管再灌注損傷有關(guān)，同時也有研究[14-15]指出，無復(fù)流及慢血流的發(fā)生與支架置入導(dǎo)致粥樣斑塊裸露脂質(zhì)激活血小板，從而在斑塊部位形成微血栓有關(guān)，也與激活的血小板釋放大量血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管收縮功能紊亂相關(guān)。

血栓抽吸是PCI介入治療時將導(dǎo)管置入病變部位，利用負壓吸引除去病變周圍血栓及粥樣斑塊碎片，預(yù)防冠脈遠端血栓堵塞的一種人工裝置，同常規(guī)PCI相比，提高心肌灌注并改善短期預(yù)后[16], 也有研究表明，單純的血栓抽吸并未減少心梗面積，同時也沒有改善患者LVEF。其可能原因在于, PCI術(shù)前去除血栓并未能減少PCI術(shù)后支架造成的新的血栓形成，同樣血栓抽吸并未能去除所有的冠脈血栓。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑作為阻斷血小板聚集的最后通路，通過其強有效的抗血小板作用，減少病變部位血栓負荷，抑制血小板激活過程中縮血管物質(zhì)和炎性因子的釋放，減少PCI過程中微血栓的脫落和微栓塞的發(fā)生。同時還能增加內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的擴血管作用，擴血管作用主要是通過增強NO的生物活性來改善內(nèi)皮細胞的功能，還能通過抑制過量的氧自由基從而起到抑制縮血管作用，從而顯著提高PCI后梗死相關(guān)血管TIMI3級血流和梗死相關(guān)區(qū)域心肌灌注水平。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑替羅非班為一種可逆性非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，靜脈注射可以劑量性的抑制血小板聚集和血栓形成。因此，血栓抽吸聯(lián)合血小板抑制劑可能對AMI患者完全恢復(fù)心肌灌注具有一定幫助。

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2016-11-24

R 542.2

A

1672-2353(2017)05-110-03

10.7619/jcmp.201705030