雙氯芬酸鈉栓用于老年全膝關節置換術圍術期鎮痛的臨床研究

徐 錦, 戴菇萍

(中南大學湘雅二醫院 麻醉科, 湖南 長沙, 410011)

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雙氯芬酸鈉栓用于老年全膝關節置換術圍術期鎮痛的臨床研究

徐 錦, 戴菇萍

(中南大學湘雅二醫院 麻醉科, 湖南 長沙, 410011)

目的 探討雙氯芬酸鈉栓對老年全膝關節置換術(TKA)圍術期鎮痛療效。方法 將92例TKA手術患者分成2組，對照組予美洛昔康分散片口服7.5 mg/次, 2次/d, 術后靜脈鎮痛泵鎮痛，研究組在對照組基礎上加用雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛，觀察不同鎮痛模式在術后24、48 h、術后3 d、1周、2周疼痛視覺模擬評分(VAS)、膝關節活動度和不良反應變化情況。結果 2組術后VAS評分均不斷下降，關節活動度均不斷升高，研究組術后24、48 h、術后3 d、1周、2周在靜息和活動VAS評分上均顯著低于對照組(P<0.05), 而在主動和被動關節活動度上均顯著高于對照組(P<0.05); 2組惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭暈頭痛等不良反應發生率比較無顯著差異(P>0.05)。結論 雙氯芬酸鈉栓輔助治療能提高TKA圍術期鎮痛效果，提高關節活動度，且不良反應低。

雙氯芬酸鈉栓; 全膝關節置換術; 圍術期鎮痛療效

全膝關節置換術(TKA)是治療老年膝關節骨關節炎常見治療方法，其在減輕老年人膝關節疼痛，改善關節活動度和提高生活質量上已經得到共識。但由于術后切口疼痛，加上止血帶造成缺血再灌注等引起炎癥反應，這些均增加疼痛程度和發生率。目前多模式鎮痛采用阿片類、COX-2抑制劑等對術后疼痛不同層次、不同靶點進行阻滯，從而減少各系統不良反應，提高對藥物耐受性，延長鎮痛時間，加快鎮痛時間，提高圍術期生活質量，加快術后康復[1], 且全身副作用小，目前該模式廣泛運用在臨床上。但多模式在藥物運用上報道不一，本次研究通過觀察雙氯芬酸鈉栓輔助治療TKA圍術期鎮痛效果，以豐富治療方法，提高生活質量，減輕疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按入院日期單雙號將2010年4月—2016年5月92例TKA手術患者平均分成2組。對照組男33例，女13例; 年齡63～81歲，平均(68.4±3.6)歲; 骨關節炎病程1～12年，平均(1.7±1.1)年; VAS評分3～8分，平均(5.1±1.3)分; 體質量指數18.3～30.4 kg/m2, 平均(23.5±1.4) kg/m2。研究組男31例，女15例; 年齡62～83歲，平均(68.2±3.4)歲; 骨關節炎病程1～11年，平均(1.5±1.2)年; VAS評分2～9分，平均(5.3±1.2)分; 體質量指數18.5～30.6 kg/m2, 平均(23.7±1.6) kg/m2。2組在性別、年齡、病程、VAS評分、體質量指數上比較無顯著差異 (P>0.05), 具有可比性。納入患者均行TKA手術治療, ASA麻醉評分為Ⅰ～Ⅱ級，采用腰硬聯合或全身麻醉，均能獨立完成VAS評分。排除嚴重肝腎功能損害者; 排除對治療藥物過敏者。所有患者均行單TKA手術，均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會書面批準后進行，且試驗期間未出現退出試驗者。

1.2 治療方法

對照組術前2 d開始采用美洛昔康分散片(海南康芝藥業股份有限公司，國藥準字H20052324, 規格7.5 mg)口服7.5 mg/次, 2次/d, 術后接受鎮痛泵鎮痛，藥物組成有舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580, 規格100 μg)100 μg, 阿扎司瓊(杭州泰華合成藥有限公司，國藥準字H20010102, 規格10 mg)10 mg, 混合后聯合0.9%氯化鈉注射液配成100 mL, 裝入鎮痛泵中，以2 mL/h速度靜脈鎮痛。研究組在對照組基礎上在術前2 d開始用雙氯芬酸鈉栓(湖北人福成田藥業有限公司，國藥準字H20058520, 規格50 mg)50 mg納肛, 1次/12 h。術后鎮痛泵泵完后進行以上藥物治療，劑量減半，連續2周。2組術后1 d開始用下肢靜脈泵防止靜脈血栓，采用低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190, 規格4 100 U)4 000 U皮下注射，每日1次，連續10 d。術后引流量低于50 mL則拔除引流管，并進行膝關節主動、被動功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察術后24、48 h、術后3 d、1周、2周在靜息和活動時VAS評分情況。評分方法為將一把刻有0～10刻度的尺子, 0代表無疼痛, 10為疼痛無法忍受。讓患者對自身疼痛感受在尺子上標記，然后進行統計。觀察術后24、48 h、術后3 d、1周、2周在主動和被動活動度變化情況。觀察2組在惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭暈頭痛等相關不良事件發生率情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組術后不同時間點VAS評分比較

2組術后VAS評分均不斷下降，研究組術后24、48 h、術后3 d、1周、2周在靜息和活動VAS評分上均顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組術后不同時間點VAS評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組術后不同時間點關節活動度比較

2組術后關節活動度均不斷提高，研究組術后24、48 h、術后3 d、1周、2周主動和被動關節活動度上均顯著高于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 2組術后不同時間點關節活動度評分比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組不良反應比較

對照組惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭暈頭痛發生率分別為32.61%、13.04%、6.52%、10.87%, 研究組相對應發生率分別為28.26%、8.7%、4.35%、6.52%, 2組比較無顯著差異(P>0.05), 見表3。

表3 2組不良反應比較[n(%)]

3 討 論

TKA術中組織切開，剝離和電燙傷和手術后肌肉肌腱等牽拉刺激，容易引起神經系統對痛覺敏感性增加，炎性介質積聚和痛覺傳導處于易化狀態，使得手術區域內較輕痛覺刺激產生很大痛覺[2]。故在臨床上對TKA手術在鎮痛時要兼顧降低神經系統興奮性和損傷區域對痛覺刺激敏感性[3]。對TKA圍術期管理不僅僅是減少疼痛刺激，還要降低炎性因子釋放，故術后鎮痛藥物選擇至關重要。

在本次研究中，美洛昔康為一種新型烯醇酸類非甾體抗炎藥物，其結構和替諾昔康相似，具有很好的解熱、鎮痛、消炎作用，且其作用是通過抑制炎癥性前列腺素合成有關的。報道[4]稱，美洛昔康片和血漿中蛋白合成有很好的作用，且生物利用度很高，并發癥相對較低。研究[5-6]認為，阿片類藥物能和神經中樞阿片受體相結合，激活補體內源性鎮痛系統中樞部位，能通過下行性抑制纖維，從而抑制脊髓背角神經元信息傳導，從而達到鎮痛作用。舒芬太尼作用臨床上最常見阿片類藥物，鎮痛作用好，且不良反應較低，故廣泛運用在鎮痛藥物中。阿扎司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑，對鎮痛中出現的胃腸道反應等有顯著抑制作用[7], 其安全性高，無明顯頭暈不適等并發癥。

雙氯芬酸鈉栓主要成分為雙氯芬酸，其是臨床上強效消炎鎮痛藥，是前列腺素合成酶強有力的抑制劑，通過阻礙前列腺素合成，從而發揮抗血小板聚集作用。報道[8]稱，該藥物能促進花生四烯酸與三酰甘油結合，降低細胞內游離的花生四烯酸濃度，而間斷抑制白三烯的合成。研究[9]證實，前列腺素是致痛一個作用，其能使得神經興奮閾下降，促使神經對各種刺激敏感性提高。雙氯芬酸鈉栓能在中樞和外周阻滯環氧化酶，促使前列腺和白三烯合成受阻，從而降低炎癥反應，減少前列腺素合成。另外一方面，雙氯芬酸鈉栓能使得體溫相對穩定，若體溫高于正常則其能降低體溫，若體溫正常則無影響性[10-13]。且栓劑是經直腸給藥，沒有經肝臟而迅速被吸收，這減少胃腸道反應，消除肝臟首關效應。且直腸給藥生物利用度高，藥物作用效果好，能迅速發揮止痛作用[14-16]。

結果顯示，采用雙氯芬酸鈉栓多模式鎮痛后，TKA患者在術后24、48 h、術后3 d、1周、2周主動和被動關節活動度，術后24、48 h、術后3 d、1周、2周靜息和活動時VAS評分上均得到顯著改善，這證實該模式能增加關節活動度，降低疼痛程度，從而提高患者生活質量，能早期恢復功能鍛煉，從而早期恢復生活自理能力，且在不良反應上無明顯變化，這證實該模式安全性高。本次試驗對象均為老年人，抵抗力低下，對刺激抵御力低下，心理負擔重，故TKA術后鎮痛尤為關鍵。報道[17-18]認為，多模式鎮痛能增強TKA股四頭肌肌力，而本次未納入研究，這是本次缺陷所在，且本次對鎮痛藥物劑量，術后追加鎮痛藥物劑量等也未進行歸納，故需進行深入研究。

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Diclofenac sodium suppository for perioperative analgesia in elderly patients with total knee arthroplasty

XU Jin, DAI Guping

(DepartmentofAnesthesiology,XiangyaNo. 2HospitalofCentralSouthUniversity,Changsha,Hunan, 410011)

Objective To explore effect of diclofenac sodium suppository on perioperative analgesia efficacy of senile total knee arthroplasty (TKA). Methods A total of 92 TKA patients were divided into 2 groups according to the date of admission, control group was treated with Meloxicam Dispersible Tablets for 7.5 mg every time, twice a day and intravenous analgesia pump, the research group used diclofenac sodium suppository for 50 mg in anus based on the control group. Pain Visual analogue scale (VAS), knee joint activity and adverse changes of different modes of analgesia in postoperative 24, 48 h, 3 d, 1 week, and 2 weeks were observed. Results Postoperative VAS score of two groups was decreased, joint activities were increased, VAS scores in the study group in postoperative 24, 48 h, 3 d, 1 week, 2 weeks were significantly lower than the control group (P<0.05), and active and passive joints on the activity were significantly higher than control group (P<0.05); Incidence rate of adverse reaction, nausea and vomiting, urinary retention, respiratory depression, dizziness and headache in two groups showed no significant difference (P>0.05). Conclusion Adjuvant therapy of diclofenac sodium suppository can improve the perioperative analgesic effect, improve joint mobility, and lower adverse reactions.

diclofenac sodium suppository; total knee arthroplasty; perioperative analgesia efficacy

2016-12-09

湖南省衛計委面上項目(JX6B105)

R 614

A

1672-2353(2017)05-086-04

10.7619/jcmp.201705024