單切口Quardrant通道下misTLIF與改良PLIF治療腰椎管狹窄癥的療效比較

蔡 俊, 陶玉平, 張 亮, 張志強, 楊建東, 馮新民

(江蘇省蘇北人民醫院 骨科脊柱外科, 江蘇 揚州, 225001)

?

單切口Quardrant通道下misTLIF與改良PLIF治療腰椎管狹窄癥的療效比較

蔡 俊, 陶玉平, 張 亮, 張志強, 楊建東, 馮新民

(江蘇省蘇北人民醫院 骨科脊柱外科, 江蘇 揚州, 225001)

目的 評估Quardrant通道下misTLIF治療腰椎管狹窄的療效，與改良PLIF手術進行比較。方法 回顧分析85例腰椎管狹窄患者，根據手術方案分為A、B組, A組采用Quardrant通道下采用單側減壓融合(misTLIF)聯合雙側椎弓根螺釘內固定手術治療, B組采用行后路椎體間融合術(改良PLIF)治療，比較2組患者術后疼痛VAS評分, JOA評分和功能障礙指數ODI評分。結果 A組患者手術出血量顯著低于B組(P<0.05)。2組患者術后半年時JOA評分改善率相似。術后2年隨訪時, A組的ODI評分和VAS評分改善顯著優于B組(P<0.05)。結論 Quardrant通道下單側減壓椎間融合雙側椎弓根螺釘固定治療腰椎管狹窄療效確切。

腰椎管狹窄; Quardrant擴張通道; 改良PLIF; 椎體間融合

腰椎管狹窄是骨科常見疾病，保守治療效果不好[1]。以往治療腰椎管狹窄的手術方式主要是后路椎體間融合手術(PLIF)，但是該手術對后部韌帶結構破壞較大，容易造成術后長期頑固性腰背痛的發生。本研究比較單切口Quardrant通道下misTLIF單側減壓聯合對側經肌間隙固定治療與改良PLIF手術的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年8月—2013年12月收治的85例腰椎管狹窄患者，所有患者均行CT和/或MR影像學檢查，明確診斷為腰椎管狹窄。排除腰椎滑脫。入組患者中，男43例，女42例; 年齡50～75歲，平均年齡為65.3±7.1歲，病程3個月～15年，平均病程為5.3±2.1年。所有患者均有腰痛伴間歇性跛行，其中36例有下肢麻木、感覺減弱。按照治療方法的不同將85例患者分為A組36例和B組49例。A組男20例，女16例，年齡60.6±6.6歲，病程3.3±4.6年; B組男27例，女22例，年齡57.2±6.9歲，病程3.6±4.8年。2組在年齡、性別、病程等方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

2組均采用氣管插管全麻。A組透視定位椎弓根位置及螺釘進釘點的體表投影，沿減壓節段棘突中線做一縱向切口，略長于螺釘進釘點的體表投影，約4.5 cm, 在腰背筋膜淺層做皮下游離，將皮膚向外側牽拉，棘突旁切開腰背筋膜，逐級擴張，置入Quardrant可擴張通道，蛇形自由臂固定，再次透視定位確認間隙無誤后，清除椎板表面軟組織，在椎弓根部開口后，用椎弓根探子開路，透視滿意后，骨臘封閉開口，直視下完成單側椎板減壓，關節突切除，并潛行減壓對側椎板，切除椎間盤，處理軟骨終板后使用植骨漏斗向椎體間隙前方植入骨粒并夯實，置入大小合適充滿骨粒的方形椎間融合器，置入椎弓根螺釘及縱連接桿。取出通道，將皮膚向對側牽拉，棘突旁1 cm切開腰背筋膜，沿對側肌間隙分離，在通道下置入椎弓根螺釘并固定。B組行后路椎體間融合術(改良PLIF), 保留棘突，棘上、棘間韌帶，行雙側椎板剝離，切除減壓，切除部分關節突關節，置入椎弓根螺釘，摘除椎間盤，松解神經根，處理軟骨終板后椎間隙前方植入骨粒并夯實，置入充滿骨粒的椎間融合器，安裝鎖定縱連接桿。2組患者術后均置引流管1根，術后48 h拔除引流管，術后3 d內進行直腿抬高鍛煉和腰背肌功能鍛煉，第4天開始佩戴腰部支具下地活動。術后1周復查X線片。

1.3 療效評價

分別對2組手術時間、手術出血量、術后住院時間進行比較。術前、術后3月、術后2年隨訪時采用腰痛視覺模擬疼痛評分(VAS)進行評估，腰椎功能評價利用Oswestry功能障礙指數(ODI)評分來進行評價; 術后半年隨訪時臨床療效進行JOA評分，分數越低表明功能障礙越明顯。治療后評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%。通過改善指數可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，了解臨床治療效果，改善率100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

1.4 統計學處理

2 結 果

A組患者手術出血量(術中出血量+術后引流血量)更少，術后恢復較快，術后住院時間短，與B組比較有顯著差異(P<0.05)。見表1。2組患者術后均無神經損傷并發癥，無腦脊液漏發生。切口均Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪時臨床療效進行JOA評分, A組患者術后JOA評分改善率為71.3%, B組患者改善率為68.7%, 2組患者術后改善率接近。術后短期隨訪均取得了滿意的治療效果。術后6個月隨訪X線片示椎體間植骨達到骨性融合，未見椎弓根螺釘內固定系統松動，斷裂或移位。見表2。分別對2組患者術前、術后3月、術后2年的腰痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數ODI評分進行比較。2組術前ODI評分、VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)。術后3月和2年時, A組的腰痛VAS評分顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者手術資料比較

與B組比較, *P<0.05。

表2 2組JOA評分比較

表3 2組患者手術前后ODI評分、腰痛VAS評分的改善比較

與術前相比, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

3 討 論

對于腰椎管狹窄的患者，治療的關鍵是充分減壓和堅強固定，以達到穩定融合的目的。后路固定減壓椎體間融合術是臨床常用的手術方法[2], 具有擴大椎管、減壓神經根、恢復前柱高度的優點。由于該手術方式去除了棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、全椎板等脊柱的后部韌帶復合體結構，使患者易發生脊柱嚴重失穩、甚至滑脫，同時術中顯露時需要較大范圍的剝離椎旁肌，導致椎旁肌的失神經支配及肌肉萎縮，造成椎旁肌群功能障礙的動力性失穩和腰椎術后綜合征的發生[3-4]。因此在做到徹底減壓的同時，如何最大程度地保留腰椎后部結構以維持脊柱的穩定性[5], 預防腰椎術后綜合征的發生就顯得尤為重要，保留后方韌帶復合體在椎間融合術中有好的早期臨床療效[6]。

與傳統正中入路相比，采用Quardrant通道經椎旁肌間隙入路逐級撐開肌間隙，準確到達目標區域建立手術通道，最大限度地減少對椎旁肌肉的剝離和牽拉，減輕了術后瘢痕形成，有效保留椎旁軟組織的生理功能，降低術后腰痛、腰背肌無力以及鄰近節段的退變[7]的發生。同時，保留棘間、棘上韌帶復合體，對脊柱的穩定性破壞少，符合微創的理念。Rahman等[8]對微創減壓與開放減壓手術進行對照研究，發現2組患者術后臨床效果無顯著差異，但是單側入路雙側減壓組在出血量及早期活動方面更有優勢。通過對Quardrant通道傾斜角度的調整，利用over-the-top技術可以做到單側入路雙側減壓的效果, Oertel 等[9]對單側入路雙側減壓的患者進行10年的長期隨訪，結果顯示97.7%的患者術后癥狀明顯改善, 85.3%的患者末次隨訪癥狀良好或可以接受。

作者利用皮膚及皮下組織有一定的游離度，采用正中單切口后，向兩側牽拉皮膚，完成雙側肌間隙入路手術，術中減壓時由于視野小，為防止手術時損傷硬膜囊及神經根，減壓時采用逐層進行減壓，先在黃韌帶進行椎板等骨性結構的減壓，然后去除黃韌帶，這樣黃韌帶可以起到保護硬膜和神經根的作用。2組手術患者隨訪結果顯示Quardrant通道下單側減壓與改良PLIF手術的術后療效無顯著差異，說明兩種減壓方法效果相似。但是Quardrant通道下單側減壓手術創傷更小，手術出血量更少，術后恢復更快，減少了術后住院時間。同時更好地保護了肌肉韌帶復合體，術后腰痛的發生率更低。在2組患者中，作者均發現術后對側下肢出血麻木疼痛的情況，其中A組3例，B組1例，考慮可能是由于減壓術后硬膜囊向后漂移致神經根受到牽拉所致，4例患者的癥狀均經過1周左右的時間逐漸緩解。

綜上所述，作者認為單切口Quardrant通道下單側減壓與改良PLIF手術比較，具有手術時間短、創傷較小、出血少，療效確切，有效降低術后腰背痛的發生率，是一種有效的治療方法。

[1] Sutheerayongprasert C, Paiboonsirijit S, Kuansongtham V, et al. Factors predicting failure of conservative treatment in lumbar-disc herniation[J]. J Med Assoc Thai, 2012, 95(5): 674-680.

[2] Mummaneni P V, Haid R W, Rodts G E. Lumbar interbody fusion: state-of-the-art technical advances. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004[J]. J Neurosurg Spine, 2004, 1(1): 24-30.

[3] Lakkol S, Bhatia C, Taranu R, et al. Efficacy of less invasive posterior lumbar interbody fusion as revision surgery for patients with recurrent symptoms after discectomy[J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93(11): 1518-1523.

[4] Linzer P, Filip M, Jurek P, et al. Comparison of biochemical response between the minimally invasive and standard open posterior lumbar interbody fusion[J]. Neurol Neurochir Pol, 2016, 50(1): 16-23.

[5] 鄭進, 馬雪海, 姚慶強, 等. 后路間接減壓與開放減壓內固定術治療后縱韌帶復合體完整后柱牽張損傷的胸腰椎爆裂骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2012, 27(03): 239-240.

[6] 王少飛, 晁建虎, 楊永輝, 等. 保留后方韌帶復合體椎間融合術與PLIF技術治療腰椎間盤突出癥的比較分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志, 2014, 29(05): 476-477.

[7] Liu H, Wu W, Li Y, et al. Protective effects of preserving the posterior complex on the development of adjacent-segment degeneration after lumbar fusion: clinical article[J]. J Neurosurg Spine, 2013, 19(2): 201-206.

[8] Rahman M, Summers LE, Richter B, et al. Comparison of techniques for decompressive lumbar laminectomy: the minimally invasive versus the "classic" open approach[J]. Minim Invasive Neurosurg, 2008, 51(2): 100-105.

[9] Oertel M F, Ryang Y M, Korinth M C, et al. Long-term results of microsurgical treatment of lumbar spinal stenosis by unilateral laminotomy for bilateral decompression[J]. Neurosurgery, 2006, 59(6): 1264-1270.

Effect comparison between misTLIF with Quadrant passage by single incision and modified PLIF therapy in treating lumbar spinal stenosis

CAI Jun, TAO Yuping, ZHANG Liang, ZHANG Zhiqiang,YANG Jiandong, FENG Xinmin

(DepartmentofOrthopedics,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To compare the efficacy of misTLIF with Quadrant passage by single incision and modified PLIF surgery in treatment of patients with lumbar spinal stenosis. Methods A total of 85 patients with lumbar spinal stenosis were divided into group A and group B. Group A was treated with misTLIF with Quadrant passage by single incision and bilateral pedicle screw fixation, while group B was treated with the modified PLIF. The postoperative VAS score, JOA score and ODI score were compared. Results The surgical blood loss of group A was significantly lower than group B (P<0.05). The JOA score improvement rate after treatment was similar between two groups. Two years later, the ODI score and VAS score in group A were significantly better than group B (P<0.05). Conclusion The misTLIF with Quadrant passage by single incision and bilateral pedicle screw fixation is effective in treatment of patients with lumbar spinal stenosis.

lumbar spinal stenosis; Quadrant passage; modified PLIF; interbody fusion

2016-11-19

國家自然科學基金青年基金(81401830)

陶玉平

R 681.5

A

1672-2353(2017)05-083-03

10.7619/jcmp.201705023