新疆地區(qū)500例急性胰腺炎患者病因?qū)W及嚴(yán)重度的危險(xiǎn)因素分析

鄭秉禮, 彭 潔, 多魯坤·買買提明

(1. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 胰腺外科, 新疆 烏魯木齊, 830002;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 急診科, 新疆 烏魯木齊, 830002)

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新疆地區(qū)500例急性胰腺炎患者病因?qū)W及嚴(yán)重度的危險(xiǎn)因素分析

鄭秉禮1, 彭 潔2, 多魯坤·買買提明1

(1. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 胰腺外科, 新疆 烏魯木齊, 830002;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 急診科, 新疆 烏魯木齊, 830002)

目的 探討新疆地區(qū)急性胰腺炎患者病因?qū)W及嚴(yán)重度的危險(xiǎn)因素。方法 選取急性胰腺炎患者500例，分析患者性別、年齡、病因、臨床分型等臨床資料，以酒精性、膽源性、高脂血癥性、飲食性、其他病因、多因素、特發(fā)性進(jìn)行病因分組，以 18～24歲、25～39歲、40～64歲、>65歲進(jìn)行年齡分組。對(duì)不同性別、年齡段及嚴(yán)重度的病因分布情況進(jìn)行分析。分析降鈣素原、C反應(yīng)蛋白與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果 膽源性急性胰腺炎129例(25.8%), 顯著多于其他病因組患者(P<0.05)。膽源性病因在女性中的比例顯著高于在男性中的比例(P<0.05), 酒精性病因在女性中的比例顯著低于在男性中的比例(P<0.05), 而高脂血癥性在男性和女性患者病因中均占較高比例。各年齡段病因中膽源性AP的比例均最高，與其他病因相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MAP病因中膽源性比例最高，與其他病因相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其次為特發(fā)性、其他因素; SAP病因中高脂血癥性比例最高，與其他病因相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAP患者的PCT和CRP水平均顯著高于MAP患者(P<0.05)。PCT和CRP水平與Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分正相關(guān)。結(jié)論 急性胰腺炎的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中膽道疾病為急性胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素。

急性胰腺炎; 病因?qū)W; C反應(yīng)蛋白; 降鈣素; 危險(xiǎn)因素

急性胰腺炎(AP)是指當(dāng)胰腺中的胰酶被激活后，胰腺及其周圍組織被其自身消化，產(chǎn)生水腫、出血和壞死等炎性反應(yīng)，主要臨床癥狀表現(xiàn)為淀粉酶含量升高、上腹急性疼痛、發(fā)熱、伴有惡心嘔吐。急性胰腺炎的嚴(yán)重程度差異很大，病理上分水腫型和壞死型，在臨床上分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)[1-2]。 SAP對(duì)于全身多臟器有損害，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭，死亡率很高。急性胰腺炎有很多發(fā)病原因，最常見的病因有膽道系統(tǒng)疾病、飲酒過量或酗酒、飲食高脂、暴飲暴食等[3]。本研究分析和探討新疆地區(qū)急性胰腺炎病因分布以及嚴(yán)重度相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2015年11月本院收治的500例AP患者，其中男263例，女237例，年齡18～78歲，平均(51.9±4.26)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并且批準(zhǔn)，并告知患者此研究的性質(zhì)以及收益和存在的風(fēng)險(xiǎn)，所有入選患者均簽署了知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入選患者均有明顯急性上腹痛，伴有上腹壓痛或者伴有腹膜刺激征。經(jīng)過影像學(xué)檢查或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺有炎癥或者胰腺水腫、壞死，血尿檢查發(fā)現(xiàn)淀粉酶含量大于正常值3倍。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 排除具有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、先天畸形的患者; ② 排除具有心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的患者; ③ 排除原有臟器功能不全的患者。

1.2 觀察及檢測(cè)指標(biāo)

調(diào)查和分析入選患者的年齡、性別、病史、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣等; 檢測(cè)血常規(guī)、血脂、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等相關(guān)生化指標(biāo); 影像學(xué)檢查(上腹部CT、腹部超聲、MRI、ERCP); Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)評(píng)分等。

1.3 病因診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)

① 酒精性胰腺炎：AP發(fā)病之前大量飲酒，或者有5年以上長(zhǎng)期飲酒史，酒精攝入量超過80 g/d; ② 高脂血癥性胰腺炎：入院24 h內(nèi)檢查血清甘油三酯(TG)>11.3 mmol/L, 同時(shí)排除其他病因; ③ 膽源性胰腺炎：經(jīng)過影像學(xué)檢查(上腹部CT、腹部超聲、MRI、ERCP)發(fā)現(xiàn)有膽囊或者膽總管結(jié)石; ④ 飲食性胰腺炎：長(zhǎng)期高脂飲食或者AP前暴飲暴食; ⑤ 其他病因：藥物、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、病毒感染、胰腺分裂、胰腺癌、Oddi括約肌功能障礙、代謝和內(nèi)分泌疾病等已明確病因且較少見的病例; ⑥ 多因素性胰腺炎：同時(shí)具有上述病因的2個(gè)及2個(gè)以上; ⑦ 特發(fā)性：經(jīng)檢查排除以上各種原因。

1.4 嚴(yán)重度診斷方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》劃分。① MAP: 具有AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，沒有器官功能障礙或局部并發(fā)癥, Ranson評(píng)分<3分，或者APACHEⅡ評(píng)分<8分，或者Balthazar CT評(píng)分分級(jí)為A、B、C級(jí); ② SAP: 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，并且具備以下條件之一：局部并發(fā)癥(包括胰腺膿腫、壞死、假性囊腫)，發(fā)生器官衰竭, Ranson評(píng)分≥3分, APACHEⅡ評(píng)分≥8分, Balthazar CT評(píng)分分級(jí)為D、E級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn); 相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α= 0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

500例AP患者中，膽源性129例(25.8%), 顯著多于其他病因組患者(P<0.05)。隨后從高到低依次是高脂血癥性111例(22.2%), 飲食性60例(12.0%), 酒精性58例(11.6%), 多因素56例(11.2%), 特發(fā)性46例(9.2%), 其他因素40例(8.0%)。男性AP患者的主要病因?yàn)楦咧Y性(25.5%), 膽源性(20.5%), 酒精性(15.6%)、飲食性(12.2%); 女性AP患者的主要病因?yàn)槟懺葱?25.8%)和高脂血癥(22.2%)、飲食性(12.0%)。膽源性病因在女性中的比例顯著高于在男性中的比例(P<0.05), 酒精性病因在女性中的比例顯著低于在男性中的比例(P<0.05), 見表1。

表1 不同性別AP的病因構(gòu)成[n(%)]

與男性比較, *P<0.05。

從年齡分布來看, 40～64歲年齡段患者共245例(49.0%), 顯著多于其他年齡段的患者(P<0.05)。各年齡段病因中膽源性AP的比例均最高，與其他病因相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。 MAP病因中膽源性比例最高，與其他病因相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其次為高脂血癥、多因素和特發(fā)性; SAP病因中高脂血癥性比例最高，與其他病因相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 不同年齡AP的病因構(gòu)成[n(%)]

與其他組比較, *P<0.05; 與同組其他病因比較, #P<0.05。

表3 MAP與SAP病因?qū)Ρ萚n(%)]

與同組其他病因比較, *P<0.05。

SAP患者的PCT和CRP水平分別為(7.64±3.15) μg/L和(143.74±12.28) mg/L, 均顯著高于MAP患者的(5.56±2.42) μg/L和(45.23±3.18) mg/L (P<0.05)。PCT水平與Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.387、0.331、0.297,P<0.05)。CRP水平與Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.723、0.695、0.821,P<0.01)。

3 討 論

急性胰腺炎(AP)是臨床上常見的急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于急性闌尾炎、急性膽囊炎以及潰瘍性穿孔，處于急腹癥的第4位。隨著近年來中國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生了改變，而AP的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。到目前為止，尚未完全明確AP的發(fā)病機(jī)制。在病因研究方面，已知AP的病因有很多種，其中膽源性疾病是在世界范圍內(nèi)AP最常見的病因，但是AP的病因構(gòu)成也由于地域差異和不同地區(qū)的飲食習(xí)慣不同而存在明顯差異[5]。研究[6-7]表明，中國大多數(shù)的AP患者存在膽結(jié)石等膽道疾病，其次主要病因包含暴飲暴食、高脂血癥、酗酒，另外原因不明的特發(fā)性急性胰腺炎(IAP)也占10%～20%。目前，AP的單一因素病因已不再成為主導(dǎo)因素，常常是多種病因同時(shí)存在而且彼此關(guān)聯(lián)[8]。隨著人們生活水平的逐漸提高，飲酒過量、運(yùn)動(dòng)少、高脂飲食、肥胖、吸煙、服用保健品和其他藥品、精神壓力大等因素也成為了AP的病因。其中飲酒過量也成為了 AP 病因中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，而且所占比例越來越大。本研究結(jié)果顯示，整體分析新疆地區(qū)的AP患者的病因中膽源性因素依然是首要的危險(xiǎn)因素，共129例，占25.8%, 比例顯著高于其他病因(P<0.05), 與其他多數(shù)研究和報(bào)道的結(jié)果具有一致性[9-10]。隨后從高到低依次為高脂血癥性AP占22.2%, 飲食性AP占12.0%, 酒精性AP占11.6%等，這與本地區(qū)民眾的飲食結(jié)構(gòu)以及生活方式相關(guān)[11]; 新疆地區(qū)的飲食中動(dòng)物性食物攝入較多，植物性食物攝入較少。

此外，不同性別的AP患者的病因分布也存在差異，男性AP患者中酒精性病因的所占比例顯著高于女性(P<0.05), 這與男性飲酒多于女性相一致; 而女性AP患者的主要病因集中在膽源性疾病上。然而男性和女性AP患者中高脂血癥性AP的比例均較高，且男性AP患者的高脂血癥性病因最多，可能與本地區(qū)的飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)。本研究還比較了不同年齡的AP患者的病因分布情況, 40～64歲年齡段的AP患者最多，各年齡段的病因依然是膽源性占最高比例，在病因構(gòu)成上不同年齡段無顯著差異。本地區(qū)MAP病因中膽源性比例最高，與其他病因相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其次為高脂血癥、多因素和特發(fā)性; SAP病因中高脂血癥性比例最高，與其他病因相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此MAP的主要危險(xiǎn)因素為膽源性疾病，而SAP的主要危險(xiǎn)因素為高脂血癥。

降鈣素原(PCT)是一種糖蛋白，是降鈣素的前體，由甲狀腺C細(xì)胞分泌。PCT是一種炎性介質(zhì)，升高時(shí)可以使脂多糖誘導(dǎo)的單核細(xì)胞表達(dá)CD11b得到抑制，且刺激多種炎性因子的分泌，因此PCT可以反映機(jī)體的炎癥狀況[12]。血清PCT濃度是重癥感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，對(duì)于診斷全身性感染有很高的價(jià)值[13]。研究[14-15]表明, PCT的濃度檢測(cè)可以用于評(píng)估AP的嚴(yán)重度，并用于鑒別胰腺的感染性壞死和非感染性壞死。本研究中, SAP患者的血清PCT水平高于MAP患者的水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明AP的嚴(yán)重度越高，患者血清的PCT水平越高。Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分經(jīng)常被用于診斷AP患者的病情嚴(yán)重程度[16], 在本研究中, PCT水平與Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均為正相關(guān)(r=0.387、0.331、0.297,P<0.05)。該結(jié)果表明，血清PCT水平與AP的嚴(yán)重度具有正相關(guān)的趨勢(shì)，可以將PCT水平作為AP病情嚴(yán)重程度評(píng)估和診斷的特異性指標(biāo)之一，且對(duì)于AP患者預(yù)后的有效評(píng)估具有重要的價(jià)值。

C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種能夠標(biāo)志炎癥反應(yīng)程度的非特異性急性期反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞在多種炎性因子的作用下合成，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是一種炎癥標(biāo)志物[17]。當(dāng)組織和細(xì)胞受損時(shí), CRP由巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的細(xì)胞刺激因子強(qiáng)烈刺激肝細(xì)胞而快速合成，從而非特異性保護(hù)受損細(xì)胞，所以當(dāng)CRP的水平升高時(shí)，表明機(jī)體受到了感染與創(chuàng)傷，因此CRP水平的檢測(cè)也可以被用于AP病情的診斷和評(píng)估中[18]。據(jù)研究[19]報(bào)道，血清CRP水平與AP的嚴(yán)重度相關(guān)，可用來預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示, SAP患者的CRP水平顯著高于MAP患者(P<0.05)。因此AP患者的CRP水平越高可能表明病情越嚴(yán)重。此外，本研究中患者的CRP水平也與Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分分別呈正相關(guān)(r=0.723、0.695、0.821,P<0.01), 因此可以將AP患者CRP水平監(jiān)測(cè)用于嚴(yán)重度的監(jiān)測(cè)和病情的預(yù)后。

綜上所述，急性胰腺炎的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中膽道疾病為主要病因，本地區(qū)高脂血癥性病因比例也較高，檢測(cè) PCT 與CRP水平有助于判斷急性胰腺炎嚴(yán)重度和對(duì)于病情的早期評(píng)估。

[1] 劉盛蘭, 陸士奇. 高脂血癥性急性胰腺炎嚴(yán)重程度的早期評(píng)估[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2014, 34(3): 230-233.

[2] 闞娜, 黃澤健. 重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2016, 33(1): 73-74.

[3] 馮健華. 723例急性胰腺炎病因及相關(guān)因素分析[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2015, 32(1): 53-54.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 43(7): 236-238.

[5] Hamada S, Masamune A, Kikuta K, et al. Nationwide epidemiological survey of acute pancreatitis in Japan[J]. Pancreas, 2014, 40(4): 503-7.

[6] 朱亮, 祝蔭, 何文華, 等. 江西省2 625例急性胰腺炎臨床特征分析[J]. 中華消化雜志, 2014, 34(8): 531-534.

[7] 田霧, 韓民, 王旭浩, 等. 早期內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的療效分析[J]. 貴州醫(yī)藥, 2015, 39(2): 144-146.

[8] 張芬, 楊柳, 王浩, 等. 急性胰腺炎的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2016, 16(15): 2983-2986, 2979.

[9] 程吉云, 黃贊松, 黃培寧, 等. 桂西地區(qū)652例急性胰腺炎病因與預(yù)后分析[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2015, 25(11): 1167-1170.

[10] 楊寧, 郝建宇, 張冬磊, 等. 高脂血癥性和膽源性急性胰腺炎患者血鈣和全段甲狀旁腺素的變化及其與病情的相關(guān)性[J]. 中華胰腺病雜志, 2015, 15(5): 302-305.

[11] 張寧寧, 郭曉鐘, 趙佳鈞, 等. 一項(xiàng)針對(duì)我國急性胰腺炎常見病因的Meta分析[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2014, 37(28): 13-17.

[12] Qu R, Ji Y, Ling Y, et al. Procalcitonin is a good tool to guide duration of antibiotic therapy in patients with severe acute pancreatitis. A randomized prospective single-center controlled trial[J]. Saudi Medical Journal, 2012, 33(4): 382-7.

[13] 陳偉, 劉文恩, 谷秀梅, 等. 降鈣素原在急性胰腺炎臨床應(yīng)用中的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(17): 4324-4326.

[14] 呂培華. 重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防胃腸功能衰竭[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志2014, 18(21): 190-191.

[15] 蔣文勇, 楊靜, 吳欣. 連續(xù)血液濾過對(duì)28例急性重癥胰腺炎患者降鈣素原的影響及細(xì)胞因子相關(guān)性分析[J]. 貴州醫(yī)藥, 2015, 39(4): 317-318.

[16] 鄭云, 張泓, 王楠, 等. 急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)、序貫性臟器衰竭評(píng)價(jià)與急性生理和慢性健康狀況評(píng)分預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的臨床應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 中國醫(yī)刊, 2016, 51(7): 106-109.

[17] Zhang C, Wang Y, Fu W, et al. A Meta-analysis on the Effect of Ulinastatin on Serum Levels of C-Reactive Protein, Interleukin 6, and Tumor Necrosis Factor Alpha in Asian Patients with Acute Pancreatitis[J]. Genetic Testing & Molecular Biomarkers, 2016, 20(3): 137-143.

[18] Digalakis M K, Katsoulis I E, Biliri K, et al. Serum profiles of C-reactive protein, interleukin-8, and tumor necrosis factor-alpha in patients with acute pancreatitis[J]. Hpb Surgery A World Journal of Hepatic Pancreatic & Biliary Surgery, 2008, 2009(3/4): 187-192.

[19] 于清霞, 夏永宏, 王靜, 等. 急性胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后與降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、高遷移率族蛋白B1的關(guān)系[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2014, 31(9): 2036-2038.

Analysis in etiology and risk factors of severity in 500 patients with acute pancreatitis in Xinjiang area

ZHENG Bingli1, PENG Jie2, Duolukun·Maimaitiming1

(1.DepartmentofPancreaticSurgery,ThePeople′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi,Xinjiang, 830002; 2.DepartmentofEmergency,HospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830002)

Objective To explore the etiology and the risk factors of severity in patients with acute pancreatitis (AP) in Xinjiang area. Methods A total of 500 patients with AP were selected, and the age, gender, etiology, clinical pancreatitis types were analyzed. Patients were divided into different groups according to alcoholic, biliary, hyperlipidemia, diet, other causes, multiple factors, idiopathic pathogens, and the patients were also divided into different groups according to age such as 18 to 24, 25 to 39, 40 to 64 and over 65. The distribution of etiology in patients with different gender, age and severity were analyzed. Relationship between procalcitonin, C reactive protein and severity of acute pancreatitis were analyzed. Results There were 129 cases with biliary acute pancreatitis (25.8%), which were significantly higher than those of patients with other pathogens (P<0.05). The proportion of female patients with biliary disease was significantly higher than that of male patients (P<0.05), the proportion of female patients with alcoholic etiology was significantly lower than that of male patients (P<0.05), and the proportion of hyperlipidemia was high in the etiology of both male and female patients. The proportion of AP was the highest in the etiology in each age group (P<0.05). The proportion of biliary was the highest in the etiology of MAP (P<0.05), followed by idiopathic and other factors. Proportion of hyperlipidemia was the highest in the etiology of SAP (P<0.05). The levels of PCT and CRP in patients with SAP were significantly higher than those in patients with MAP (P<0.05). The levels of PCT and CRP were positively correlated with Ranson score, Balthazar CT score and APACHE score. Conclusion The occurrence of AP is related with multiple factors, in which biliary tract disease is the main risk factor of AP.

acute pancreatitis; etiology; C-reactive protein; calcitonin; risk factors

2016-11-17

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)項(xiàng)目(20110127)

多魯坤·買買提明

R 657.5

A

1672-2353(2017)05-075-04

10.7619/jcmp.201705021