肺超聲動態監測評估重癥休克患者容量復蘇效果的價值分析

張紅霞, 謝江柳, 羅曉靜

(四川省雅安市人民醫院 ICU, 四川 雅安, 625000)

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肺超聲動態監測評估重癥休克患者容量復蘇效果的價值分析

張紅霞, 謝江柳, 羅曉靜

(四川省雅安市人民醫院 ICU, 四川 雅安, 625000)

目的 探討肺超聲動態監測對評估重癥休克患者容量復蘇效果的價值。方法 選取因休克需要進行容量復蘇患者50例，自入住ICU起動態觀察左心收縮功能，測定血清BNP水平以評估是否出現心衰，同時觀察復蘇期間的CVP、血清肌酐及液體平衡情況。結果 50例患者中存活41例，病死9例，共進行床旁心肺超聲監測360次。存活患者的肺超聲B線陽性切面數在(22.2±4.7) h達到高峰值，最高陽性切面數量為(3.4±0.9)。病死患者的液體正平衡量大，肺超聲B線陽性切面數較存活組顯著增多(P<0.05)。結論 容量復蘇患者在復蘇后期存在容量超負荷現象，肺部超聲動態監測B線變化能精確地反映機體的容量變化。

容量復蘇; 肺超聲; 重癥; 休克

休克是目前導致ICU患者死亡的重要因素，目前對此類患者主要應用容量復蘇治療，容量復蘇對患者的預后有重要的影響[1-2], 但在容量復蘇過程中若沒有充分考慮肺部的容受性以及容量反應性，則會因為出現容量過負荷而不利于預后。對于感染性患者的治療，關鍵在于采取安全、有效的方式對患者的血流動力學進行檢測，指導其容量管理，使患者的心臟功能得到優化，避免過度治療引起肺水腫[3-4]。本研究中作者應用肺超聲動態監測對重癥監護室中的休克患者進行容量復蘇過程評估，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年12月—2015年8月入住重癥監護室的休克并需要進行容量復蘇患者50例，其中男32例，女18例，年齡19～86歲，平均(56.9±18.2)歲, APACHE Ⅱ評分(15.8±8.1)分。排除重癥肺炎、肺纖維化以及無法獲得良好肺部超聲圖像患者。本研究通過本院倫理委員會審核，所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 研究方法

患者入住ICU后1周內，每日早晚測定肺超聲檢查，同時每日抽血1次測定血清NT-BNP、肌酐變化，并對其每日液體平衡進行記錄。

1.3 超聲檢測

應用邁瑞公司生產的便攜式超聲機，相控陣探頭(1～5 Hz), B線為胸模線發出延伸至遠端不衰減隨呼吸變化放射狀條束，根據2012年肺超聲指南推薦，肺水觀察選取前胸壁與側胸壁8個切面, 1個肋間隙切面出現3根以上B線則認為該切面為陽性切面，選擇前胸壁與側胸壁(雙側鎖骨中線、腋前線以及腋中線2～5肋間)共18個垂直肋骨切面對B線進行觀察，記錄B線陽性的肺切面數，同時應用超聲測量心臟左室長軸EF值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行統計。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肺部超聲觀察

50例患者共進行了360次床邊肺超聲檢查。① 存活者肺部B線情況: B線從進入ICU后開始升高，于(22.2±4.7) h達到高峰值，最高陽性切面數量為(3.4±0.9), B線達到峰值時間越晚，最高陽性切面值越高(r2=0.25,P<0.05), ICU停留時間越長(P<0.01)。② B線達到最高峰后開始下降，于(39.5±13.8) h降為0, B線開始下降的中位時間較臨床脫水開始時間(45.7±17.2) h較短, B線最高陽性切面數越高，則復蘇后期需要脫水的總量越多(r2=0.22,P<0.05), 陽性切面下降為0的時間越長(r2=0.45,P<0.02), ICU停留時間越長, B線陽性切面數降至0所用時間為(39.6±4.1)h, 40例存活患者中有31例應用利尿劑進行脫水，其B線到達峰值的時間越晚，使用的利尿劑越多(r2=0.54,P<0.05), 但B線陽性切面值與利尿劑累計劑量的相關性較低。③ 病死患者肺部B線情況; 死亡患者B線最高陽性切面數8(9)高于存活患者3(4); B線達峰時間病死患者顯著高于存活患者(P<0.05), 病死患者總液體平衡量(2768±674)較存活患者(1911±403)多(P<0.05)。見表1。

表1 50例容量復蘇患者的一般情況

2.2 BNP與容量關系

存活患者NT-BNP在入住后(44.31±3.56) h后達高峰，相比于B線達峰時間12(30) h顯著延遲(P<0.05)。NT-BNP高值1126(4798) ng/L, NT-BNP高峰時間點與臨床治療脫水時間(45.7±27.1) h相近，患者CVP數值與B線陽性切面數相關性較低(r2=0.1,P>0.05)。

3 討 論

低血容量休克指的是各種原因所導致的循環容量丟失而引起有效循環血量以及心排量減少[5], 導致組織灌注不足，細胞代謝紊亂以及功能受損。近些年來國內外重癥醫學研究中重癥超聲得到了飛速的發展，美國心臟病協會提出重癥超聲概念，將其應用于監測血流動力學不穩定患者，治療過程中對患者的治療反應進行充分評估，并及時調整，達到目標導向[6]。

由于超聲束無法在空氣中傳導，所以過去的很長一段時間中超聲一直都無法檢測到患者的肺部，超聲束與胸膜-肺表面垂直狀態下可能出現混響，表現為距離相近的多條高回聲線，強度逐漸變弱，有學者而將其命名為A線，若肺組織中的液體含量升高，將會出現氣-水比例的變化，氣-液之間的阻抗提高，超聲在氣體以及水界面上將會出現劇烈混響，表現出“彗星征”，研究[7]指出，肺部超聲檢測結果與CT有顯著相關性，相距7 mm的B線被稱為B7線，其產生原因為小葉間隔增厚所致，在肺CT上主要表現為間質性肺水腫，若雙側肺野中主要表現為A線，則其預測的肺動脈嵌壓低于18 mmHg時具有高度的特異性，若一個切面上出現大量的B線，則被稱為“肺火箭征”[8], 前臂肺野中若出現大量胸模線光滑的B線，則可能為靜水壓升高引起的肺水腫。

既往研究[9-10]發現，治療后的血透患者B線數量明顯降低，且與透析患者治療后的體質量下降顯著相關，也從另一方面證實了B線可以作為肺水腫嚴重度評估的重要指標。本研究發現，積極有效控制原發疾病的前提下，肺超聲B線值升高在患者入住ICU后12～36 h開始達到高峰，本研究中的存活患者更早進入脫水期，其可能是由于創傷以及大手術后患者的病情相對較穩定，恢復較快。同時，對于不同病情以及不同病因的患者，容量管理的時間并不一致，應把握個體化原則[11], 超聲肺水監測能夠較敏感、準確地反映機體的容量負荷變化，有利于指導個體化容量管理。

本研究結果發現，肺部超聲B線監測能夠更準確地判斷容量復蘇后期重癥患者肺水的增加和清除，重癥醫學在近些年來得到了十分快速的發展[12-14], 其治療效果已經超越了床旁X線，有研究指出肺超聲彗尾征與肺水間有明顯相關性，慧尾數量與X線片肺水腫間呈線性關系，肺超聲檢測肺水目前也已形成了一定的指南與規范，輕微靜水壓能夠導致B線發生變化，Bataille等對28例急性呼吸窘迫綜合征患者共進行了74次熱稀釋法以及肺水超聲測量4個切面(雙側鎖骨中線第2肋間以及腋中線第4肋間)，結果發現，超聲B線大于6能夠預測熱稀釋法血管外肺水>10 mL/kg, B線數量>10能夠預測EVLW>15 mL/kg, 二者有著顯著相關性, Noble等對47例應用血液透析患者在血透前后進行了肺超聲檢查，結果發現B線變化情況與患者的脫水量有顯著相關性，且準確性較高。

本研究結果發現，容量復蘇后的重癥患者，其B線到達峰值的時間越晚，則B線的最高值越高，需要更多的脫水量及更長的治療時間，提示對于容量負荷越重的患者，需要更長時間以及更多的脫水量，才能夠將機體中的水分清除。同時，本研究發現，在早期進行充分的容量復蘇后，應開始逐步對機體的液體容量進行限制，隨后進入后期脫水階段，心功能不全的患者更應注意容量超負荷現象，對后期容量管理予以嚴密的監測，肺部B線越多則需要更多的脫水量以及更長的脫水時間，肺部B線監測能夠對重癥患者的容量狀態予以準確地反映。

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Value of pulmonary ultrasound dynamic monitoring in assessing volume resuscitation effect in patients with severe shock

ZHANG Hongxia, XIE Jiangliu, LUO Xiaojing

(ICU,Ya′anPeople′sHospital,Ya′an,Sichuan, 625000)

Objective To explore the value of pulmonary ultrasound dynamic monitoring in assessing volume resuscitation effect in patients with severe shock. Methods A total of 50 shock patients with volume resuscitation were selected, and left cardiac systolic function was monitored dynamically when patients lived in ICU. Serum BNP level was detected to assess whether there was heart failure, and meanwhile the CVP, serum creatinine and fluid balance were observed during the recovery period. Results In the 50 patients, 41 patients were survived and 9 patients died, and a total of 360 times of bedside cardiopulmonary ultrasonic monitoring was performed. In the survived patients, the positive number of B line in lung ultrasound reached the peak value at (22.2±4.7) hours, and the highest positive section number was (3.4±0.9). The positive balance of fluid in death patients was large, and the number of positive sections of B line was significantly greater than that of survival group (P<0.05). Conclusion In patients with volume resuscitation, there is a phenomenon of excess capacity in the late period of volume resuscitation, and the pulmonary ultrasound dynamic monitoring in changes of B line can accurately reflect the changes of body volume.

capacity recovery; lung ultrasound; severe shock

2016-10-25

R 441.9

A

1672-2353(2017)05-036-03

10.7619/jcmp.201705010