急性冠脈綜合征急性期他汀類藥物治療方案及劑量選擇的臨床研究

張璟軼, 梁 荻，龐 靜

(湖北省第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 湖北 武漢, 430033)

?

急性冠脈綜合征急性期他汀類藥物治療方案及劑量選擇的臨床研究

張璟軼, 梁 荻，龐 靜

(湖北省第三人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 湖北 武漢, 430033)

目的 探討急性冠脈綜合征急性期他汀類藥物治療方案及劑量選擇。方法 選擇120例急性冠脈綜合征急性期患者，通過隨機數(shù)表法分為3組，即A組(阿托伐他汀20 mg), B組(阿托伐他汀10 mg), C組(常規(guī)治療)。比較3組治療效果。結(jié)果 治療后, A組、B組總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-L)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平均顯著改善(P<0.05); 在治療后4周、8周時, A組TC、TG、LDL-C水平均比其他2組低(P<0.05), hs-CRP水平均低于其他2組(P<0.05), TC、LDL-C達標率均優(yōu)于其他2組(P<0.05); A、B組阿托伐他汀治療患者不良反應發(fā)生率無顯著差異(P>0.05); 通過對所有患者8個月的隨訪, A組患者心血管事件發(fā)生率顯著低于其他2組(P<0.05)。結(jié)論 在急性冠脈綜合征急性期患者中，早期使用大劑量的阿托伐他汀效果顯著，可達到有效的抗炎、降脂作用，降低心血管事件發(fā)生率。

急性冠脈綜合征; 急性期; 阿托伐他汀; 血脂

急性冠脈綜合征主要是由冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化等病理變化所引發(fā)的一種以心肌缺血為主要特征的疾病，主要以不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死為主，是造成急性死亡的一個重要因素[1-2]。臨床上對于該病的治療主要以強化降脂為主，使用較多的藥物是他汀類，其具有改善血管內(nèi)皮功能、逆轉(zhuǎn)受損內(nèi)皮功能的效果，但對其治療方案、使用劑量上臨床上仍存在著較大的爭議[3-4]。本次研究對急性冠脈綜合征患者給予不同劑量的阿托伐他汀類藥物，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月—2015年12月本院接診的120例急性冠脈綜合征急性期患者。納入標準[5]: ① 通過心電圖、心肌酶血改變得以確診; ② 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>2.6 mmol/L, 總膽固醇(TC)>4.68 mmol/L; ③ 在發(fā)病前2周內(nèi)未曾使用過他汀類調(diào)脂藥; ④ 同意參與此次研究。排除標準; ① 發(fā)病前2周出現(xiàn)急、慢性感染; ② 近期進行過手術(shù)或創(chuàng)傷、慢性結(jié)締組織并等炎性病變; ③ 伴有自身免疫性疾病，腫瘤; ④ 肝腎功能異常。通過隨機數(shù)表法將患者分為3組，每組40例。A組男23例，女17例，年齡55～79歲，平均(63.41±1.32)歲，其中不穩(wěn)定心絞痛22例，非ST段抬高心肌梗死9例, ST段抬高心肌梗死10例; B組男22例，女18例，年齡56～80歲，平均(63.43±1.30)歲，其中不穩(wěn)定心絞痛24例，非ST段抬高心肌梗死8例, ST段抬高心肌梗死8例; C組男24例，女16例，年齡55～78歲，平均(63.47±1.25)歲，其中不穩(wěn)定心絞痛22例，非ST段抬高心肌梗死9例, ST段抬高心肌梗死9例。本次研究已在本院倫理委員會批準下實施，3組患者在性別、年齡、疾病類型無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

A組患者給予阿托伐他汀(規(guī)格10 mg, 批號121115, 廠家: Pfizer Ireland Pharmaceuticals), 劑量20 mg; B組患者阿托伐他汀劑量為10 mg, 2組患者均在睡前服藥1次。C組患者給予常規(guī)處理，包括抗凝、溶栓、抗硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不使用調(diào)脂藥物。3組患者連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標

① 血脂檢測：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C), 均使用奧林巴斯5800生化儀; ② 超敏C反應蛋白(hs-CRP)檢測：使用超敏免疫檢測(乳膠凝集法); ③ 記錄患者治療前后血糖達標率; ④ 記錄治療過程中不良反應發(fā)生率，并進行8個月隨訪，記錄心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件包進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后血脂變化

治療前, 3組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C無顯著差異(P>0.05); 治療后, 3組患者HDL-C水平均無顯著改善(P>0.05), A組、B組TC、TG、LDL-C水平均顯著下降(P<0.05), 在治療后4周、8周時, A組TC、TG、LDL-C水平均比其他2組低(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者治療前后血脂變化 mmol/L

與同組治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, △P<0.05;

與B組比較, ▲P<0.05。

2.2 3組患者治療前后hs-CRP變化

治療前, 3組患者hs-CRP水平無顯著差異(P>0.05); 治療后, C組hs-CRP水平無顯著變化(P>0.05), A組、B組均顯著下降(P<0.05), 治療后4周、8周時, A組hs-CRP水平均顯著低于其他2組(P<0.05)，見表2。

2.3 3組患者治療前后血脂達標率比較

將TC<4.68 mmol/L或LDL-C<2.6 mmol/L作為調(diào)脂達標標準，在治療后4周、8周時, A組TC、LDL-C達標率均顯著優(yōu)于其他2組(P<0.05), 見表3。

表2 3組患者治療前后hs-CRP變化 g/L

與同組治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, △P<0.05;

與B組比較, ▲P<0.05。

2.4 3組患者心血管事件發(fā)生率比較

通過對所有患者8個月的隨訪, C組患者出現(xiàn)5例急性急性心肌梗死, 3例心絞痛惡化, 4例再住院, 1例心臟性死亡，發(fā)生率為32.50%; B組患者出現(xiàn)3例急性心肌梗死, 2例心絞痛惡化, 3例再住院，無死亡患者，發(fā)生率為20.00%; A組患者出現(xiàn)1例急性心肌梗死, 1例心絞痛惡化，未出現(xiàn)死亡、再住院患者，發(fā)生率為5.00%。A組患者心血管事件發(fā)生率顯著低于其他2組(χ2=9.928 2, P=0.001 6; χ2=4.114 3,P=0.042 5)。

表3 3組患者治療前后血脂達標率比較[n(%)]

與同組治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, △P<0.05; 與B組比較, ▲P<0.05。

2.5 2組阿托伐他汀不良反應比較

A組患者在用藥4周后有1例患者發(fā)生谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，在停藥1個月后，對肝功能進行復查后顯示正常，另有1例患者出現(xiàn)頭暈，發(fā)生率為5.00%; B組患者無谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高, 2例患者頭暈, 1例出現(xiàn)胃腸道反應，發(fā)生率為7.50%。2組患者均未出現(xiàn)肌酸激酶、血肌酐的增加，未發(fā)生肌肉疼痛、無力、肌紅蛋白尿的患者。2組患者在不良反應發(fā)生率上無顯著差異(χ2=0.213 3,P=0.644 2)。

3 討 論

急性冠脈綜合征在臨床上較為常見，其發(fā)病原因主要是由于某些致病因素使動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂后，致使膠原組織在血管內(nèi)皮下暴露，暴露的膠原組織會吸引較多的血小板黏附，引發(fā)血栓，最終致使冠狀動脈出現(xiàn)阻塞[6-7]。目前臨床上對該病的治療主要以藥物為主，主要目的在于改善炎性因子、內(nèi)皮功能，并使斑塊穩(wěn)定[8]。

阿托伐他汀作為羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，在血脂水平不是特別高的人群中使用，仍具有降低心血管事件的發(fā)生率及死亡率的效果[9]。臨床上的研究指出，在急性冠脈綜合征患者中給予他汀類藥物的主要原因有以下幾點: ① 減少LDL-C水平，使斑塊內(nèi)脂核縮小，緩解斑塊張力，使斑塊可維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)下，可保證斑塊安全，使破裂的可能性降低; ② 可對巨噬細胞產(chǎn)生有效的抑制作用，使巨噬細胞的游走減少，并使斑塊中由于巨噬細胞作用下而出現(xiàn)的炎性反應降低，且可減少基質(zhì)金屬酶的生存，促使膠原纖維生存，增加纖維帽，避免斑塊破裂; ③ 對內(nèi)皮作用明顯，有效改善內(nèi)皮功能，促進內(nèi)皮血管舒張，使血管反應性趨于積極性發(fā)展; ④ 通過改善內(nèi)皮功能，對白細胞、單核細胞黏附到內(nèi)皮細胞的過程產(chǎn)生抑制作用，避免血小板沉積、聚集、黏附，同時抑制巨噬細胞合成組織因子，使凝血傾向改善，促進纖維蛋白溶酶抑制物的降低，改善纖維活性，從而避免形成血栓; ⑤ 具有改善心肌灌注的作用; ⑥明顯降低患者體內(nèi)炎癥標志物，例如hs-CRP, 消炎作用優(yōu)異[10-11]。本次研究中顯示，使用阿托伐他汀藥物的患者均未發(fā)生較多不良反應，用藥全安性高，患者TC、TG、LDL-C水平均得到改善，但使用阿托伐他汀20 mg的患者下降程度更明顯，且TC、LDL-C達標率在治療后8周時分為為60.00%, 70.00%, 明顯優(yōu)于阿托伐他汀10 mg的35.00%, 37.50%以及常規(guī)治療的15.00%, 20.00%。在葛曉娟[12]的研究中，在急性冠狀動脈綜合征患者中早期給予20 mg阿托伐他汀治療后，可達到有效的降脂目的，且安全性較高。

在急性冠脈綜合征中的發(fā)病中，炎癥反應起著十分重要的作用，炎癥介質(zhì)可對間質(zhì)膠原酶、明膠蛋白酶等金屬蛋白酶的表達產(chǎn)生誘導作用，抑制膠原纖維合成，使膠原纖維的降解增加，且炎癥刺激可致使細胞在凋亡的過程中，平滑肌細胞出現(xiàn)缺乏和死亡[13-17]。而在眾多和動脈硬化相關(guān)的炎癥因子中, hs-CRP的表達尤其重要。研究[18-21]指出，在易損傷的斑塊破裂前，已經(jīng)處在炎癥反應的急性期，血中hs-CRP等炎性因子逐漸增加。且hs-CRP具有較高的敏感性和特異性，和心血管事件之間具有良好的相關(guān)性，可作為斑塊不穩(wěn)定的標志，其水平的高低可對冠狀動脈病變炎癥反應的強弱進行有效的反映[22-23]。在本次研究結(jié)果中顯示出，使用阿托伐他汀藥物的患者在治療后4周、8周時, hs-CRP水平均得到改善，效果比常規(guī)治療患者明顯，顯示出他汀類藥物的抗炎效果優(yōu)異，但是要大劑量阿托伐他汀的患者下降程度更加明顯，也進一步表明，大劑量的阿托伐他汀可達到更有效的抗炎效果，在改善病情上具有積極意義，并且在隨訪結(jié)果中顯示，大劑量阿托伐他汀的患者中心血管時間的發(fā)生率上也較低，預后優(yōu)異。

綜上所述，在急性冠脈綜合征急性期患者中早期使用大劑量的阿托伐他汀效果顯著，可達到有效的抗炎、降脂作用，降低心血管事件發(fā)生率，不良反應低，值得應用推廣。

[1] 孫麗麗, 黃淑田. 急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后他汀類藥物使用依從性及對預后的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2015, 13(09): 1110-1113.

[2] Kawamoto K R, Davis M B, Duvernoy C S. Acute Coronary Syndromes: Differences in Men and Women[J]. Curr Atheroscler Rep, 2016, 18(12): 73-79.

[3] 徐正平, 周睿. 依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀治療急性冠脈綜合征的臨床療效[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(23): 110-111.

[4] Gin A L, Vergallo R, Minami Y, et al. Changes in coronary plaque morphology in patients with acute coronary syndrome versus stable angina pectoris after initiation of statin therapy[J]. Coron Artery Dis, 2016, 27(8): 629-635.

[5] 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心血管病預防指南[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(01): 16.

[6] Hyun D Y, Jeong M H, Sim D S, et al. Two-year clinical outcomes in stable angina and acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention of left main coronary artery disease[J]. Korean J Intern Med, 2016, 31(6): 1084-1092.

[7] 陳婧. 急性冠脈綜合征患者血漿Hcy、hS-CRP和BNP水平變化探討[J]. 湖南師范大學學報: 醫(yī)學版, 2016, 13(03): 77-80.

[8] 鄭昊釧, 龍芳, 楊華, 等. 急性冠脈綜合征的發(fā)病機制及治療進展[J]. 中國藥房, 2014, 25(30): 2846-2848.

[9] 張梅, 任凌, 羅淋. 阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對急性冠脈綜合征PCI術(shù)后血小板活化指標、斑塊穩(wěn)定性及血小板膜糖蛋白的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(07): 25-27.

[10] Lee B K, Koo B K, Nam C W, et al. Does Pre-Treatment with High Dose Atorvastatin Prevent Microvascular Dysfunction after Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Coronary Syndrome？[J]. Korean Circ J, 2016, 46(4): 472-480.

[11] 李偉. 阿托伐他汀對ACS患者血脂水平、血清炎癥因子的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(15): 56-58.

[12] 葛曉娟. 早期應用不同劑量阿托伐他汀治療老年急性冠脈綜合征的療效[J]. 心血管康復醫(yī)學雜志, 2011, 20(06): 562-565.

[13] Jiao Y, Hu F, Zhang Z, et al. Effect of rosuvastatin dose-loading on serum sLox-1, hs-CRP, and postoperative prognosis in diabetic patients with acute coronary syndromes undergoing selected percutaneous coronary intervention (PCI)[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(11): 21565-21571.

[14] 魯艷軍. 阿托伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效評價[J]. 湖南師范大學學報: 醫(yī)學版, 2015, 12(03): 137-140.

[15] 李彥粉, 夏勇. 急性冠脈綜合征患者血漿正五聚蛋白-3和超敏C反應蛋白水平變化及其與近期預后的關(guān)系研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2013, 16(18): 1610-1613.

[16] 周碧蓉, 陳越峰, 周娜, 等. 急性冠脈綜合征患者血清高敏C反應蛋白和組織蛋白酶S水平變化與臨床意義[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2013, 18(09): 1036-1039.

[17] 別艾軍. 急性冠脈綜合征患者NT-pro BNP與冠脈病變程度及心功能的關(guān)系[J]. 中華全科醫(yī)學, 2013, 11(6): 877-879.

[18] 孫曉, 佟浩, 張曼, 等. 瑞舒伐他汀和辛伐他汀對急性冠脈綜合征頸動脈內(nèi)中膜厚度影響對比研究[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2012(6): 452-454.

[19] 魏法虹. 急性冠狀動脈綜合征患者血漿CXC趨化因子配體16 TC TG HDL-C LDL-C檢測及相關(guān)性研究[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學, 2013, 36(6): 40-41.

[20] 王羅卿, 孫黎明, 王怡練, 等. 瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對冠心病患者血清脂肪因子Vaspin的影響[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2015, 31(2): 289-291.

[21] 陸永光, 李浪, 蘇強, 曾曉聰急性冠脈綜合征患者內(nèi)皮細胞微粒與CD4+、CD25+、Foxp3+調(diào)節(jié)性T細胞的關(guān)系[J]. 吉林大學學報: 醫(yī)學版, 2016(5): 963-967.

[22] 張梅, 任凌, 羅淋. 阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對急性冠脈綜合征PCI術(shù)后血小板活化指標、斑塊穩(wěn)定性及血小板膜糖蛋白的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(7): 25-27.

[23] 陳國棟. RDW用于急性冠脈綜合征冠脈病變嚴重程度評估的價值及其與血清指標的相關(guān)性[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2016, 22(12): 1315-1317.

Clinical study on statin therapy and dose selection in treatment of patients with acute coronary syndrome in acute stage

ZHANG Jingyi, LIANG Di, PANG Jing

(DepartmentofCardiovascularMedicine,HubeiProvincialThirdPeople′sHospital,Wuhan,Hubei, 430033)

Objective To explore the statin therapy and dose selection in treatment of patients with acute coronary syndrome in acute stage. Methods A total of 120 patients with acute coronary syndrome in acute stage were selected and randomly divided into the group A (atorvastatin 20 mg), group B (atorvastatin 10 mg) and group C (routine treatment). The effect was compared. Results After treatment, the levels of total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low density lipoprotein cholesterol (LDL-L), and high sensitive C reactive protein (hs-CRP) significantly improved in the group A and group B (P<0.05). After 4 weeks and 8 weeks of treatment, the levels of TC, TG, LDL-C in group A were significantly lower than the other two groups (P<0.05), the hs-CRP was significantly lower than the other two groups (P<0.05), and the TC, LDL-C standard rate were significantly better than the other two groups (P<0.05). There was no significant difference in the incidence rate of adverse reactions between the group A and group B. After 8 months of follow up, the incidence rate of cardiovascular events in group A was significantly lower than the other two groups(P<0.05). Conclusion Early use of large doses of atorvastatin is effective in treatment of patients with acute coronary syndrome in acute stage, and it can achieve the anti-inflammatory and lipid lowering effects, and reduce the incidence rate of cardiovascular events.

acute coronary syndrome; acute stage; atorvastatin; lipid

2016-10-15

湖北省衛(wèi)生廳科研項目(WJ2015MB127)

龐靜, E-mail: 17789364@qq.com

R 543

A

1672-2353(2017)05-018-04

10.7619/jcmp.201705005