多排螺旋CT對克羅恩病及其并發癥的影像診斷價值（附21例報道）

李維+母其文

【摘 要】 目的 評估多排螺旋CT對克羅恩及其并發癥診斷的可行性和準確性 。方法 對21例懷疑有克羅恩病的患者進行全腹CT增強掃描，患者進行CT掃描前口服2000ml含甘露醇的等滲口服造影劑。然后由兩名腹部影像診斷醫師共同閱片，對腸壁及系膜、血管等情況進行綜合評估。結果 21患者腸壁出現不同程度增厚，粘膜面明顯強化，17例腹腔淋巴結腫大，15例系膜腫脹及血管增粗，9例出現不同程度的腹水，3例出現不全性腸梗阻，2例出現小腸內瘺，1例出現肛周膿腫形成。結論 多排螺旋CT可以對克羅恩及其并發癥做出清晰和準確的判斷，對臨床的治療和判斷預后有重要價值。

【關鍵詞】 計算機斷層掃描 克羅恩病 并發癥 影像診斷

克羅恩病是一種原因不明的非特異性炎癥性腸壁，在胃腸道的任何部位均可發生[1]。本病臨床表現為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發熱、營養障礙等腸外表現。病程多遷延，反復發作，不易根治[2]。目前尚無根治的方法，許多病人出現并發癥，需手術治療，而術后復發率很高。因此早期診斷及治療至關重要，多排螺旋CT可以對其病變及并發癥進行發全面評估，有利于臨床的治療和判斷預后[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共收集克羅恩病21例，男12例，女9例，年齡在18-55歲之間。主要臨床癥狀有：腹痛、腹瀉、腸梗阻等。所有患者最后都進行了腸鏡檢查及病理學活檢。

1.2 CT檢查及方法

使用GE LightSpeed 16排螺旋CT對患者進行全腹（平掃+增強多期）螺旋CT檢查。患者進行CT掃描前口禁食一天，掃描前1小時內服2000ml含甘露醇的等滲口服造影劑。然后由兩名腹部影像診斷醫師共同閱片，通過多平面重組技術對腸壁及系膜、血管等情況進行綜合評估。

2 結果

2.1 克羅恩本身表現

21患者腸壁出現不同程度或節段性增厚，粘膜面明顯強化，漿膜面毛糙，供血血管增粗。17例出現系膜及腹腔淋巴結增多、腫大，但是淋巴結密度均勻，邊界清楚，其內未見明顯液化壞死。15例系膜腫脹層、渾濁，其內血管增粗、增多，9例出現不同程度的腹水，腹水量較少。

2.2 克羅恩病并發癥表現

3例出現不全性腸梗阻，克羅恩病腸壁增厚的同時，常常伴有管腔的狹窄，導致狹窄段前的腸道梗阻、擴張。2例出現小腸內瘺，表現為相鄰腸壁粘連，增強后在腸壁間形成一隧道樣結構。1例出現肛周膿腫形成。

3 討論

3.1 克羅恩的臨床特點

克羅恩病是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，在胃腸道的任何部位均可發生，但好發于末端回腸和右半結腸。本病病因不明，可能與感染、遺傳、體液免疫和細胞免疫有一定關系。臨床表現為腹痛、腹瀉、腸梗阻，偶有發熱、營養障礙等腸外表現[4]。病程多遷延，反復發作，不易根治。目前尚無根治的方法，許多病人出現并發癥，需手術治療，而術后復發率很高。本病的復發率與病變范圍及并發癥等因素有關[3， 5]。

3.2 克羅恩的病理改變

克羅恩病為貫穿腸壁各層的增殖性病變，可侵犯腸系膜和局部淋巴結，本病的病變呈節段分布，與正常腸段相互間隔，界限清晰，呈跳躍性改變。病理變化分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和瘺管形成期（穿孔期）。急性期以腸壁水腫、炎變為主；慢性期腸壁增厚、僵硬，受累腸管外形呈管狀，其上端腸管擴張。黏膜面典型病變有：潰瘍，卵石狀結節，肉芽腫，瘺管和膿腫等。周圍系膜可以出現充血腫脹，腹腔淋巴結反應性腫大[6-8]。

3.3 克羅恩的影像學表現

3.3.1 小腸X線鋇劑造影表現

口服鋇劑小腸造影可顯示小腸壁深部慢性炎癥表現，如狹窄、瘺管、深的縱行潰瘍以及跳躍式或節段性分布，有時可見鋇劑進入竇道與鄰接的腸袢相通或進入瘺管深入到腹腔。用小腸氣鋇雙重造影，早期病變的淺小黏膜潰瘍可以顯出。鋇灌腸造影，尤其是氣鋇雙重造影對診斷最有價值。應設法使鋇劑通過回盲瓣進入小腸末端。從而發現腸壁的縱行潰瘍、裂隙狀潰瘍，潰瘍之間為正常黏膜，但由于正常黏膜的黏膜下層炎癥、水腫及纖維化，使正常黏膜隆起，在X線下形成卵石征[9]。

3.3.2 CT小腸造影表現

（1）節段性腸壁增厚：由于粘膜下水腫、炎癥細胞浸潤、血管淋巴管擴張和纖維組織增生所致，急性期以水腫為主，慢性期主要為纖維組織增生。充盈良好的小腸腸壁正常情況下腸壁厚度為2-3mm，腸壁>4mm則認為腸壁異常增厚，嚴重增厚的腸壁導致官腔變窄，甚至腸梗阻。早期主要表現為系膜緣腸壁增厚而游離緣腸壁厚度正?；蛳的つc壁增厚更明顯，病變時間較長時，游離緣腸壁也可增厚。本組病例腸壁有不同程度增厚[10]。

（2）腸壁強化異常：動脈期和門靜脈期均較正常腸壁明顯強化，以門靜脈期更明顯。腸壁強化類型可有四種表現[10]。①腸壁呈三層狀，即最內面的黏膜層和最外面的漿膜層明顯強化，中央的黏膜下層水腫，強化減弱而呈低密度，稱為“靶征”；②即最內面的黏膜層和最外面的漿膜層輕度強化，中央的黏膜下層因脂肪沉積而成低密度，③腸壁呈雙層狀，僅黏膜層強化；④腸壁均勻一致強化，無分層。炎癥初期，部分腸壁厚度可以正常，而增強后強化卻較正常腸壁增加，因此增強掃描可以更加敏感地發現腸壁厚度正常的炎性腸壁，對克羅恩的診斷起著重要作用[11]。

（3）腸外表現：①炎癥導致相應腸管腸系膜動脈末梢直小血管增粗、擴張，排列緊密，呈梳齒狀改變（comb sign）：②透壁炎癥穿透漿膜層累及相應系膜，形成滲出，表現為腸系膜脂肪密度增高，邊緣模糊，增強后可見不同程度強化（fat stranding）；③炎變腸段相應引流區域腸系膜淋巴結增生腫大，呈橢圓形，增強掃描可有不同程度強化，在冠狀面重建圖像上顯示清晰。

（4）其它腸外表現：①骶髂關節炎，通常對稱性受累，提示與炎癥性腸病相關的關節炎（HLA-B27陽性有關）；②骨質疏松，可能由于營養不良（維生素D的缺乏），循環血液中炎癥細胞因子對成骨功能的破壞以及激素類治療的共同結果；③腎結石，由于末端回腸炎導致草酸鈣的吸收增加，從而增加了腎結石的發生率；④膽囊結石，可能由于末端回腸炎導致膽鹽吸收異常所致[12]。

（5）并發癥表現：包括腸管周圍蜂窩織炎、膿腫、瘺管、竇道和腸梗阻。①克羅恩病的炎癥容易容易穿透漿膜層形成腸周蜂窩織炎，表現為增厚腸壁周圍的團片狀異常強化灶，邊緣模糊，鄰近的腸管呈受壓移位改變。治療后或炎癥的慢性期，蜂窩織炎局部形成邊界清晰、強化明顯而均勻一致的炎性腫塊。 ② 炎性腫塊中央壞死則形成膿腫，表現為邊緣強化，中央呈不強化的液性密度，如膿液較稠厚，CT值可接近軟組織密度。本組病例出現一列肛周膿腫，周圍脂肪間隙水腫明顯。③透壁性炎癥穿透鄰近腸管、腹部肌肉、膀胱或陰道時，可形成相應的瘺管。CT多平面重組可顯示腸管與體表之間的條索狀的瘺管或膿柱，增強后瘺管內壁及周圍的炎癥組織明顯強化。腸管與腹壁、膀胱或陰道異常溝通時，腹部、膀胱或陰道內可見氣體。腸管之間形成內瘺時，瘺管較難直接顯示，但腸管呈“放射狀”或“花瓣狀”改變并相互粘連常提示內瘺形成，且腸管周圍通常形成大片蜂窩組織炎改變。 ④腸壁增厚、腸腔狹窄可引起腸梗阻。急性期或活動期由于腸壁明顯水腫或痙攣，慢性期由于纖維結締組織增生所致。腸腔狹窄可以導致膠囊內鏡滯留。

（6）不典型表現：克羅恩病通常表現為節段性改變，也可以表現為僅一段腸管受累，受累腸管長度較短，腸壁環形增厚且異常強化，類似于腺癌[10]。

（7）慢性期CT表現：腸壁均勻一致增厚，腸壁層次消失，增強后呈均勻一致中等強化，提示腸壁纖維化。黏膜下層因纖維脂肪沉積而呈低密度。受累腸段的系膜緣常因纖維增生而痙攣變短，游離緣呈囊袋狀假性憩室改變。受累腸管周圍常伴有纖維脂肪增生，致使該腸段與鄰近腸段之間距離增寬[11]。

克羅恩病累及多段腸管時，需要與系統性紅斑狼瘡、嗜酸性腸炎、缺血性腸病、腸道淋巴瘤及多段腺癌以及腸結核相鑒別[12]。淋巴瘤累及腸道時，管壁明顯增厚，但是腸腔一般不出現狹窄，系膜及腹膜后淋巴結腫大明顯。腸道結核一般回盲部多發，一般都有腸道外結核病史。克羅恩病一般腸管及系膜同時累及，系膜淋巴結腫大，可以出現多種并發癥。據此可作出鑒別診斷并不困難。

綜上所述，多排螺旋CT及后重組技術可以清楚顯示克羅恩病變本身及各種并發癥情況，特別是增強后多期掃描能夠對克羅恩做出清晰和準確的觀察和診斷，對臨床的診斷、治療和判斷預后有重要影像學指導價值，可作為腸鏡和膠囊內鏡的一種無創性檢查補充。

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作者簡介：李維，男，（1985-至今）。碩士研究生，研究方向：腹部CT/MRI診斷