ERAS在腹腔鏡上消化道穿孔修補術中的應用

耿緒旺

摘要：目的 評價加速康復外科（ERAS） 新理念應用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術的安全性、有效性。方法 回顧性分析50例腹腔鏡上消化道穿孔修補術患者的臨床資料，ERAS組和對照組各25例，比較2組患者術后下床活動、進食、排氣、排便時間，術后住院天數，住院費用情況等指標。結果 ERAS組患者術后下床活動、進食、排氣、排便時間，術后住院天數明顯短于對照組，住院費用低于對照組，P<0.05，兩組患者術后均無手術并發癥。結論 ERAS應用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術是安全、有效的。

關鍵詞：腹腔鏡上消化道穿孔修補術；加速康復外科

上消化道潰瘍穿孔為常見的外科急腹癥，隨著微創理念及腹腔鏡技術的普及，已經公認腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補術具有損傷小、痛苦小、并發癥少、恢復快等特點，明顯優于傳統開腹手術。加速康復外科（ERAS）是通過優化圍手術期的處理以減少患者心理和生理的創傷應激，從而減少并發癥、減少住院費用和住院時間，使得患者獲得快速康復[1]，是近年外科學界的研究熱點。我院于2014～2015年開始將ERAS理念應用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術，強強聯合，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院 2014年1月～2015年1月行腹腔鏡上消化道穿孔修補術患者50例，隨機分為 ERAS組25例和對照組25例，ERAS組男性22例，女性3例，年齡20～70歲，平均年齡（45±2）歲；對照組男性21例，女性4例，年齡23～68歲，平均年齡（46±1）歲。入選患者均無感染性休克，除外糖尿病、上消化道腫瘤及中轉開腹病例。

1.2圍手術期處理方法

1.2.1對照組 術前進行傳統宣教，術前未給予糖負荷，術前留置胃管，術后胃腸功能恢復后拔出，術前應用抗菌藥物、術后使用3 d，術前給予鎮靜及抗膽堿藥物，行全麻，術中未特別重視保溫，圍手術期給予液體治療2500～3000 ml，術后根據患者需要臨時給予阿片類藥物鎮痛，術后保留腹腔引流管、3 d后拔出，術后2 d下床活動，術后胃腸功能恢復后可進食。

1.2.2 ERAS組 術前進行ERAS理念宣教，術前給予10%葡萄糖500 ml靜脈快速滴注，術前留置胃管、術后早期拔出，術前不用抗菌藥物，術后使用5～7 d，術前未使用藥物，手術行全麻加中胸硬膜外，術中患者軀體保溫+溫水沖洗腹腔，圍手術期給予個體化及目標導向補液方案，術后多模式鎮痛方案，保留腹腔引流管，1～2 d后拔出，術后當天下床活動，術后8 h少量飲水，并逐步增加。

1.3觀察指標 觀察患者術后下床活動、進食、排氣、排便時間，術后住院天數，住院費用情況。

1.4統計學方法 數據應用SPSS13.0軟件包進行統計學分析。定量指標采用x±s表示，兩組定量資料比較采用t檢驗，率的比較采用 ？字2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

兩組均順利完成手術，無明顯手術并發癥。ERAS組患者術后下床活動、進食、排氣、排便時間均提前，住院天數縮短，住院費用降低，且差異均有顯著性統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

傳統圍手術期治療模式不利于患者術后加速康復并延長患者的術后恢復時間[2]。ERAS將麻醉學、疼痛控制、營養支持、外科手術方面的新技術與術后護理方法改進有機結合，多學科合作，以達到術后加速康復的目的，其對傳統的圍手術期處理在某種意義上是顛覆性的，對醫生及患者都是一種理念上的挑戰。ERAS要求醫生術前對患者進行宣教，讓患者了解手術方式，指導患者如何準備及配合。上消化道穿孔的病人不能進食，但建議術前通過靜脈補充葡萄糖能夠減輕手術創傷導致的胰島素抵抗[3]。術前鎮靜藥物主要目的是抗焦慮，但其后遺效應將會影響患者運動及進食[4]。術中腹腔沖洗徹底，術后患者無發熱、血常規恢復正常后2 d即可停用抗菌藥物，合理使用抗菌藥物，ERAS組患者術后感染風險并不比對照組增加。全麻加中胸硬膜外阻滯可以明顯減少圍手術期患者的應激反應，減少麻醉使用藥物，術后患者恢復迅速，減少術后并發癥[5]。低體溫可導致凝血機制障礙、傷口愈合時間延長及感染增加等并發癥的發生，且低體溫在復溫過程中會增加心血管系統的負擔[6]，故術中注意患者軀體保溫、溫水沖洗腹腔避免患者低體溫。圍手術期制定個體化及目標導向[7]的液體治療方案，以獲得最佳組織灌注，又避免組織水腫，降低并發癥發生率，減少住院天數。傳統觀點認為，胃腸道手術術后長時間放置胃管是為了防止術后胃擴張、腸麻痹，并降低吻合口瘺的風險，患者胃腸功能恢復后才考慮拔出，一般在術后3～5 d。現代醫學觀點認為胃腸減壓與手術并發癥無相關性，ERAS組患者術后1～2 d內拔出胃管及腹腔引流管，減輕患者痛苦，利于早期進食、下床活動及咳痰，促進患者肛門排氣、排便時間均較對照組提前，與江志偉[8]等的研究結果一致。術后有效的鎮痛是ERAS的核心，否則就會影響患者術后的早期活動及進食。傳統的鎮痛方式是間歇注射阿片類止痛藥物，但常常因鎮痛不完全而限制病人活動，還可以引起惡心、嘔吐、腹脹等不適反應的發生。本研究ERAS組術后采用多模式聯合鎮痛的方法，手術結束前皮內注射羅哌卡因局部麻醉，術后應用靜脈自控式鎮痛泵聯合氟比洛芬酯的鎮痛方案，結果顯示本組患者術后下床時間及肛門排氣時間均優于對照組，與Tan M[9]的研究結果一致。

綜上所述，通過多學科團隊協作，將ERAS理念運用于腹腔鏡上消化道穿孔修補術圍手術期是安全有效的。

參考資料：

[1]中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（ 8） ： 785 -787.

[2] Chemali M E，Eslick G D.Meta-Analysis：Postoperative Pain Management in Colorectal Surgical Patients and the Effects on Length of Stay in an ERAS Setting[J].Clinical Journal of Pain，2016.

[3]趙桂彬，曹守強，張凱.快速康復外科對食管癌手術患者胰島素抵抗指標的影響[J].中華臨床營養雜志，2012，20（ 2）：78-83.

[4]Maessen J M，Dejong C H，Kessels A G，et al.Length of Stay：An Inappropriate Readout of the Success of Enhanced Recovery Programs[J]. World Journal of Surgery，2008，32（6）：971-975.

[5]張新疆. 全身麻醉聯合胸腰段硬膜外麻醉在上腹部手術中的療效分析[J].中國實用醫藥，2011，10（6）：58-59.

[6]Bernard H.Patient warming in surgery， and the enhanced recovery[J]. British Journal of Nursing，2012，22（22）：319-320.

[7]Trinooson C D，Gold M E.Impact of goal-directed perioperative fluid management in high-risk surgical procedures：a literature review[J]. Aana Journal，2013，81（81）：357-368.

[8]江志偉，黎介壽.快速康復外科-優化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：12-13.

[9]Tan M，Law L S，Gan T J.Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways[J].Canadian Journal of Anesthesia journal Canadien Danesthésie，2015，62（2）：203-218.

編輯/羅茗柯