1例莫西沙星引起中樞神經不良反應的病例分析

盛優鋒+任俊

鹽酸莫西沙星（moxifloxacin）氯化鈉注射液為第四代廣譜8-甲氧基喹諾酮類抗菌藥，生物利用度高組織滲透性好，能迅速分布到各組織，抗菌譜廣，殺菌力強。對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、非典型病原體及厭氧菌具有抗菌活性。常用于治療下呼吸道感染常見病原體。在治療成人社區獲得性肺炎等指南與共識中均推薦鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液。然而在廣泛應用的同時，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液的安全性日益受到關注。現將1例鹽酸莫西沙星致中樞神經系統（central nervous system，CNS）藥物不良反應病例進行分析匯報，為臨床安全、有效、合理用藥提供參考。

1 臨床資料

患者男，92歲。主因“咳嗽咳痰5天，加重伴發熱1天”入院。患者5 d前無明顯誘因下出現陣發性咳嗽咯痰，無明顯晝夜差別，痰量較多，以黃膿痰為主，不易咯出，無痰中帶血。自感下肢乏力，食欲減退。自服消炎藥及化痰藥物（具體不詳）兩天效果不佳，一天前自覺有發熱，自測體溫38.6 ℃，至我院門診呼吸科就診。胸片提示：右肺炎癥伴胸腔積液，大葉性肺炎可能。血常規提示：白細胞15×109/L，中性粒細胞百分比89.1%，C-反應蛋白102.1 mg/L。門診擬“右肺炎癥伴胸腔積液”收入病房。體溫36.6 ℃，脈搏為 80次/min，呼吸頻率為20 次/min，血壓110/80 mmHg，末梢氧飽和度92%（未吸氧）。雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右上肺可及濕啰音。心率為80 次/min，律不齊，可及早搏心率8～10 次/min。與無陽性體征。患者既往有高血壓病史二十余年，平時口服硝苯地平緩釋片、纈沙坦氫氯噻嗪片（具體用法用量不詳），血壓控制范圍140/80 mmHg，有糖尿病病史15年，平時未口服降糖藥物或皮下注射胰島素，血糖控制情況不詳。否認傳染病史，否認家族遺傳病史，否認手術外傷及輸血史。輔助檢查：血常規：白細胞15×109/L，紅細胞4.55×1012/L，中性粒細胞百分比89.1%，血小板257×109/L。入院診斷：①右肺炎癥；②左側胸腔積液；③心律失常。

臨床治療經過：因患者右肺炎癥伴左側胸腔積液癥入院，1月8日給予美洛西林鈉舒巴坦鈉3.375 g ivgtt Q8h抗感染治療。1月10日患者訴咳嗽，黃膿痰不易咳出，痰量較前增多，給予氨溴索30 mg ivgtt bid化痰對癥處理。胸部CT：右上葉、右下葉、左下葉背段多發斑片影。動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。C反應蛋白118.8 mg/L，降鈣素原2.56 ng/ml，患者炎癥指標較高。考慮患者肺部感染未控制。調整藥物，給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400 mg ivgtt Qd聯合美羅培南1 g ivgtt Q8h抗感染治療。同時予以鹽酸氨溴索90 mg ivgtt bid 祛痰對癥治療。1月11日患者咳嗽咳痰較前減輕，患者自訴興奮、失眠，無法入睡，予地西泮5 mg po Qn促進睡眠后入睡。1月12日醫師停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，繼續予以美羅培南抗感染治療，1月14日患者咳嗽、咳痰明顯減少。聽診右下肺少許濕啰音。C反應蛋白、降鈣素原各項炎癥指標下降。家屬要求出院。出院后給予口服阿莫西林克拉維酸鉀分散片375 mg po tid抗感染治療。

2 藥學監護與分析

2.1患者出現興奮、失眠與莫西沙星的關系 臨床藥師查看患者合并使用藥物有：鹽酸氨溴索、參麥注射液、門冬氨酸鉀鎂、維生素B6、維生素C、三拗片、復方嗜酸乳桿菌片、注射用美羅培南、異甘草酸鎂注射液、復方氨基酸8.5%（18AA-Ⅱ）和鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液。

1月11日患者出現興奮、失眠。臨床藥師仔細閱讀患者病史及用藥史并分析，考慮患者出現上述癥狀可能與靜脈輸注鹽酸莫西沙星的使用有關。查閱上述藥物的說明書及文獻，在鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液說明書中“不良反應”項下記載可引起“失眠、眩暈、神經質、嗜睡、焦慮、震顫、感覺異常、癲癇、發作”等中樞神經系統不良反應。喹諾酮類藥物引起興奮、失眠等中樞神經系統不良反應的病例較多[1]，尤其在老年患者中較為常見[2-3]。查閱相關文獻發現，莫西沙星致神經精神癥狀較為多見，且臨床表現呈多樣性，是喹諾酮類藥物最常見的一種不良反應。因該類藥物具有脂溶性，含氟原子，且組織穿透力強，可以較好地透過血腦屏障進入腦組織，使中樞興奮性增高，抑制神經遞質而出現中樞神經系統癥狀，可抑制腦內γ-氨基丁酸與受體的結合，γ-氨基丁酸作為抑制性神經遞質逐漸降低，致使患者出現神經精神癥狀。

據文獻報道，莫西沙星引起中樞神經不良反應發生率為0.9%～11%，主要為頭暈、頭痛、失眠、嗜睡、手麻等[4-5]。臨床藥師建議停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，結合患者治療反應良好，感染情況得到控制，醫師給予停莫西沙星醫囑，停藥后患者未在出現興奮、失眠等癥狀。

2.2患者發生該反應的并存因素 就本患者而言，該患者同時應用美羅培南靜脈輸注。美羅培南說明“不良反應”項下記載可引起中樞神經不良反應，偶見失眠、焦慮、意識模糊、眩暈、神經過敏、感覺異常、幻覺、抑郁、痙攣、意識障礙等中樞神經系統癥狀，而其他合用藥物的說明書中未提及。但患者停用鹽酸莫西沙星后繼續應用美羅培南抗感染治療患者未在出現興奮、失眠癥狀，故排除美羅培南引起該患者中樞神經系統ADR可能。

2.3其他藥物 該患者同時使用的藥物（鹽酸氨溴索、參麥注射液、門冬氨酸鉀鎂、維生素B6、維生素C、三拗片、復方嗜酸乳桿菌片、異甘草酸鎂注射液、復方氨基酸8.5%（18AA-Ⅱ））引起中樞神經系統藥物不良反應的報道較少，且在停用鹽酸莫西沙星后這些藥物繼續應用，患者未出現興奮、失眠癥狀，因此相關性不大。

3 結論

本例患者出現興奮、失眠與鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液按照藥物不良反應因果關系判斷的5項原則，該患者符合3項判斷條件。即：①患者用藥時間順序是合理的；②該反應與已知的藥品不良反應相符合；③停藥后反應消失。雖然不能完全排除患者癥狀與其疾病發展之間的關系，但患者出現興奮、失眠與其使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液之間的評價屬于“很可能”的關系。

在本例患者的治療過程中，臨床藥師從自身專業角度出發，查閱相關文獻資料找出相關可能性因素，并于醫生溝通停用可疑藥物，從而使患者的正傳得到改善。本病例提示臨床藥師在參與臨床治療工作中，對于患者所出現的任何異常臨床表現和實驗室檢查指標都應充分考慮到與藥物之間的關系，進行認真觀察和分析，從中發現藥物相關性問題，保證患者用藥安全、有效。

參考文獻：

[1]操銀針.喹諾酮類藥物引起神經系統不良反應358例分析[J].醫藥導報，2007，26（10）：1246-1247.

[2]李茵，蘇莉莉.氟喹諾酮類藥物至神經系統不良反應136例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（21）：5195-5196.

[3]胡明禮.國內莫西沙星不良反應文獻分析[J].藥學服務與研究，2007， 7（4）：281-283.

[4]劉輝，孫鋒剛.鹽酸莫西沙星導致視幻覺[J].藥物不良反應雜志，2008，10（2）：141.

[5]劉延江.莫西沙星的臨床應用及不良反應調查分析[J].當代醫學，2011，17（27）：142-143.

編輯/倪冰冰