腸道血管畸形急性出血造影診斷聯合腹腔鏡術中腸鏡治療分析

陳浩

摘要：目的 探討腸道血管畸形急性出血造影診斷效果和腹腔鏡術中腸鏡治療效果。方法 選取我院2012年6月～2016年5月收治的腸道血管畸形急性出血患者12例，采用數字減影血管造影（DSA）進行診斷，根據診斷情況采用腹腔鏡下術中腸鏡進行治療，觀察診斷和治療效果。結果 12例患者均行選擇性腸系膜DSA，其中6例動靜脈瘺動脈相早期出現“雙軌征”；4例動脈期病變腸段供血動脈可見扭曲、增粗，造影劑濃聚；2例靜脈期腸系膜緣腸壁內靜脈可見擴張迂曲，造影劑外溢。6例病變在回腸，3例病變在空腸，均行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術；2例無明確出血部位，腸鏡協助探查后行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術；1例無法確定出血部位，行小腸雙腔造瘺后術觀察；11例患者經治療痊愈出院，痊愈率91.67%，1例患者術后第3 d因多臟器功能衰竭死亡。結論 數字減影血管造影是診斷腸道血管畸形急性出血的有效手段，通過腹腔鏡術中腸鏡輔助治療效果顯著。

關鍵詞：小腸血管畸形；急性出血；數字減影血管造影；腹腔鏡

腸道血管畸形是一種腸黏膜病變，會導致消化道急性出血，腹部陽性體征不明顯，因而常規方法診斷較為困難[1]。數字減影血管造影（DSA）檢查能夠較快確定消化道出血的部位、原因，而且對病變隱蔽的腸道血管畸形診斷也具有重要的臨床價值[2]。我院在2012年6月～2016年5月采用數字減影血管造影發現12例腸道血管畸形急性出血患者，通過腹腔鏡術中腸鏡輔助治療，取得了顯著效果，結果匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料 資料來源于2012年6月～2016年5月我院收治的12例腸道血管畸形急性出血患者，均發生在小腸，無嘔血病史，均經過結腸鏡和胃鏡檢查，排除結腸和上消化道出血。其中男性8例，女性4例，年齡在43～75歲，平均年齡為（59.64±6.72）歲，病程在1個月～7年，平均病程為（2.36±0.56）年；臨床癥狀主要為反復便血，且呈現間隙性和突發性，1例出現失血性休克。

1.2診斷方法 采用Seldinger法通過股動脈進行穿刺，在透視下用4F-RH導管置于腸系膜上下動脈，通過高壓注射器將Angiografin以4 ml/s的速度注入，總量為20 ml，行選擇性腸系膜DSA，分別選擇腸系膜下動脈和腸系膜上動脈圖像進行采集3～8幅/s，持續15 s左右，如果顯示不清可行超選擇性DSA，對動脈期、靜脈期、實質期影響進行采集。根據發生急性出血的畸形腸道血管，可將導管直接超選擇放置在畸形血管的供血動脈中，造影證實后，留置導管。

1.3治療方法 在腹腔鏡下對腸道內病變部位進行探查，從回盲部開始，直至Treitz韌帶處。通過無損傷抓鉗對腸管進行交替抓持，然后對小腸全貌和雙側系膜進行探查，若發現腸管異常或者系膜增厚，要做好相應標記。探查中，根據光透和造影時留置的導管進行術中引導，以明確病變的部位、范圍、類型等。根據病變的情況采取不同的手術方式進行治療，主要采用腹腔鏡下小腸切除吻合術、小腸雙腔造瘺術等。

2結果

2.1診斷結果 12例患者均行選擇性腸系膜DSA，顯示病變處腸壁有明顯增厚，近病變腸管系膜血管有所擴張，外觀為青紫色，且出現“早出晚歸”現象。其中6例患者在動靜脈瘺動脈相早期出現“雙軌征”；4例患者病變腸段供血動脈在動脈期可見扭曲、增粗（見圖1），造影劑濃聚；2例患者腸系膜緣腸壁內靜脈在靜脈期可見擴張迂曲（見圖2），造影劑外溢（見圖3）。

2.2治療及預后 造影定位6例病變在回腸，3例病變在空腸，均行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術；2例造影無明確出血部位，腸鏡協助探查后行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術；1例造影無法確定出血部位，行小腸雙腔造瘺術后觀察；11例患者經治療痊愈出院，48 h糞便潛血為陰性，痊愈率91.67%，1例患者小腸雙腔造瘺術后第3 d因多臟器功能衰竭死亡；隨訪1～4年均未見出血。

3討論

腸道血管畸形是造成下消化道非腫瘤性急性出血的重要原因，其病理改變主要為血管異常擴張、增多、迂曲和動靜脈畸形等，病程長短不一，多數病程較長，可多大數十年。腸道血管畸形急性出血多發生于空腸、回腸，以中老年患者比較常見，由于中老年患者腸道黏膜下靜脈壁發生退行性病變，穿行于腸壁基層的黏膜下靜脈會在肌肉收縮的作用下反復受壓，從而導致腔內壓力增加，靜脈擴張，動靜脈直接溝通，形成動靜脈瘺，腸血管畸形因此發生，嚴重者會伴有急性出血[3-4]。大量研究表明，腸道血管畸形中60%～70%發生在小腸[5]，病變血管多發生在腸黏膜下，而且病灶較小，因而缺乏特異性癥狀和體征，使術前難以準確診斷。

數字減影血管造影是目前診斷腸道血管畸形急性出血的重要手段，其主要是利用動態顯影和減影技術達到明確病變范圍和顯示病變血管的目的。研究表明，在出血量為0.5ml/min時，DSA就能夠作出有效診斷，而且能夠清晰顯示造影劑外溢征象，準確判斷出血的部位、范圍和性質[6-7]。本研究中12例患者均行選擇性腸系膜DSA，病變處腸壁可見增厚，近病變腸管系膜血管可見擴張，其中6例出現“雙軌征”；4例供血動脈可見扭曲、增粗，2例腸系膜緣腸壁內靜脈可見擴張迂曲，造影劑外溢。這提示DSA診斷腸道血管畸形急性出血效果顯著。

研究證實，DSA能夠為腸道血管畸形急性出血外科手術提供精確定位，而且是防止術后再出血的關鍵[8]。有學者認為，術中內鏡探查能夠有效輔助腹腔鏡探查，由于腸壁血管較為清晰，若腸腔溢出藍色液體，則能夠較快找出病灶部位[9-10]。在找出出血部位后，雖然保守治療能夠起到一定療效，但是患者再出血率高，而且栓塞止血會導致腸壞死、腸梗阻、腸缺血等不良反應的發生，因而臨床上一般不推崇，尤其是對于出血量較大的患者，應該果斷采取手術治療，可在腹腔鏡輔助下手術對病變腸段進行切除。本研究中DSA定位6例病變在回腸，3例病變在空腸，均行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術；3例無法準確定位，其中2例腸鏡協助探查后行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術，11例患者經手術治療后痊愈，痊愈率可達91.67%（11/12），僅1例患者出血病變部位不能確定，行小腸雙腔造瘺術后3 d因臟器功能衰竭死亡，死亡率為8.33%（1/12），此外，腹腔鏡輔助下手術治療后隨訪1～4年均無再出血。這提示腹腔鏡下手術切除病變腸段是治療腸道血管畸形急性出血的有效方法。

綜上所述，數字減影血管造影能夠有效診斷腸道血管畸形急性出血，準確定位病變部位后，通過腹腔鏡輔助手術治療能夠起到顯著療效，促進腸功能恢復，減少腸黏連發生，可在臨床上推廣使用。

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編輯/李樺