血液凈化治療急性腦出血合并SIRS的臨床研究

朱滿意+韋正祥

摘要：目的 觀察血液凈化在治療急性腦出血合并SIRS患者中的作用及預后影響。方法 將我院綜合ICU收治的急性腦出血合并SIRS患者70例作為研究對象，按照是否進行血液凈化治療分為兩組，比較常規治療組（A組35例）與血液凈化組（B組35例）患者3、7、14 d的全身炎癥反應綜合征（SIRS）情況，并比較兩組多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率及死亡率。結果 ①B組T、RR、HR、WBC改善情況顯著優于A組（P<0.05或P<0.01）；②B組MODS發生率及死亡率均比A組顯著降低（P<0.05）。結論 血液凈化治療能明顯改善急性腦出血患者的SIRS癥狀，并能明顯降低MODS的發生率和死亡率，在其治療中發揮重要作用。

關鍵詞：急性腦出血；SIRS；血液凈化

急性腦出血（ICH）是中老年人群的常見病，其主要病理生理過程中炎癥反應作用十分明顯，從多個方面對患者預后產生影響[1]。多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是急性腦血管病主要致死原因之一[2]，全身炎癥反應綜合征（SIRS）在危重病醫學領域已經公認是MODS的發病基礎[3]。連續性血液凈化治療（CBP）可通過吸附、對流、彌散等方式非選擇性地清除促炎介質和抗炎介質，通過“削峰調谷機制”修復受損的免疫功能，改善血流動力學，從而減輕SIRS，改善MODS的預后。本研究應用血液凈化治療急性腦出血合并SIRS患者，觀察其對患者SIRS情況的改善作用，同時統計MODS的發生率及死亡率，為血液凈化在該疾病中的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月～2016年5月于我院重癥醫學科（ICU）收治的腦出血患者70例作為研究對象。入院時格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）在5～12分，住院期間發生 SIRS。SIRS診斷標準參考《實用危重癥醫學》[4]：①體溫>38 ℃或<36℃；②心率>90 次/min；③呼吸>20 次/min，PaCO2<32mmHg；④WBC>12×109/L或<4×109/L，幼稚細胞>10%；具備上述兩項或2項以上者。MODS依據美國危重病醫學會制定的診斷標準[3]。對比兩組患者的年齡、性別、入院GCS評分等一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者入院后均監測生命體征，并予以脫水降顱壓，清除自由基，防治感染，營養支持，保護胃黏膜，維持內環境穩定等綜合治療，同時積極控制基礎疾病。根據患者是否進行血液凈化治療分為兩組：常規治療組（A組）和血液凈化組（B組，在A組治療基礎上加用血液凈化治療）。兩組各35例，A組男19例，女16例，年齡47～75歲，13例為基底節區出血，10例為丘腦出血，3例為腦干出血，9例為腦室出血；B組男21例，女14例，年齡 45～74歲，11例為基底節區出血，9例為丘腦出血，4例為腦干出血，11例為腦室出血。所有B組患者均經右側股靜脈或右側頸內靜脈留置雙腔導管，建立體外循環，采用靜脈血液濾過方式（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療。治療前肝素鹽水0.2 g/L將管路與血濾器充分浸泡，持續30 min后將其排掉，并以生理鹽水500 ml沖洗。治療過程不用抗凝劑，每30 min阻斷血流并用置換液100 ml沖洗濾器1次。置換液采用Port配方，采用前稀釋方式輸入，保持血流量在180～200 ml/min以上，每天超濾量視病情而定，治療時間具體根據患者病情決定，一般為7～20 d，12～22 h/d。

1.3觀察指標 觀察患者每天SIRS情況，觀察終點為患者轉出ICU病區或患者不幸死亡。記錄患者的體溫（temperature，T）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、白細胞計數（white blood cells，WBC）、MODS發生率及死亡率。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。定性資料以構成比、率表示，定量資料用均數±標準差（x±s）表示。定量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗；并驗證其正態性。定性資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組不同時間段SIRS指標的比較 血液凈化組治療3 d后患者T、RR、WBC均較治療前改善（P<0.05），治療7 d后改善更明顯（P<0.05或P<0.01），常規治療組7 d后上述指標才有所下降（P<0.05），血液凈化組T、HR、RR、WBC下降比常規治療組明顯加快，兩組間比較有差異（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2兩組MODS發生率及病死率比較 血液凈化組MODS發生率及死亡率明顯低于常規治療組（P<0.05），見表2。

3 討論

重癥腦出血患者多合并MODS，病死率極高，且預后不良[5]，因此選擇有效的防治手段具有重要的意義。對于腦出血繼發MODS的確切發病機制目前尚不清楚，在危重病醫學領域已經公認失控的SIRS在繼發性MODS發生中起主要作用。腦出血后不僅腦組織局部出現明顯的炎性細胞浸潤和炎癥介質過度表達[6]，而且白細胞介素、TNF-α等細胞因子的失控性釋放也會造成炎性級聯反應，誘發嚴重的全身炎癥反應導致SIRS，為避免該傷害，機體在SIRS啟動時也會啟動代償性抗炎反應綜合征（CARS）[7]，二者相互平衡與制約，若平衡被打破會誘發 MODS。因此治療MODS的關鍵是及早發現二者的失衡，調整機體炎癥反應，抑制激活的炎癥細胞，阻斷SIRS誘發MODS病理生理過程，進而改善預后，降低病死率。

CBP是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。早期的CBP在臨床上主要用于重癥腎衰患者的治療，隨著技術不斷發展，又擴展到對多臟器衰竭、嚴重創傷、嚴重感染等非腎性危重病的救治，成為ICU內有力治療手段[8-9]， 因具有強大的對流、吸附作用，可非選擇性地清除促炎介質和抗炎介質降低其峰值濃度，減輕SIRS，改善MODS的預后。

本研究通過對兩組腦出血合并SIRS的患者進行有差異的治療，發現在常規治療基礎上聯合血液凈化治療，患者的SIRS情況的改善更為顯著，MODS發生率及病死率均有顯著下降。其機制為血液凈化降低患者血漿中相關炎癥介質水平，阻斷及延緩SIRS向MODS進展，從而改善患者的臨床癥狀及預后。綜上，血液凈化能夠協助常規治療顯著提高療效，減少SIRS 對ICH患者的損害，降低患者死亡率，對治療ICH的意義重大。

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編輯/安樺