一期輸尿管硬鏡聯合軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段粘連結石23例報告

田力+張兵+苑克巖

【摘要】 目的 探討輸尿管硬鏡聯合軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段粘連結石的可行性及療效。方法 對23例輸尿管上段粘連性結石患者聯合應用軟、硬性輸尿管鏡行鈥激光碎石術治療， 觀察臨床療效。結果 本組23例患者均一期完成碎石， 手術時間35～90 min， 平均手術時間55 min。術后住院時間為4～8 d， 平均住院時間為5 d。無輸尿管穿孔、損傷等并發癥。3例患者術后出現發熱， 考慮為術前泌尿系感染控制不徹底、術中沖洗液壓力過高所致， 經抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復查腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例結石碎片約4 mm， 位于腎下盞， 行體位排石輔助藥物治療。結論 輸尿管上段粘連性結石采用輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術具有安全、高效、創傷小、并發癥少等優點， 而且能縮短治療周期， 從根本上治療疾病， 減輕了患者的心理負擔。

【關鍵詞】 輸尿管上段粘連結石；輸尿管硬鏡聯合軟鏡；鈥激光

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.044

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一， 臨床發病率高， 大多數輸尿管結石都可選擇體外碎石即體外沖擊波碎石術（ESWL）治療， 對ESWL治療失敗的輸尿管粘連性結石可選擇輸尿管鏡下碎石術治療， 硬性輸尿管鏡對處理輸尿管中下段結石有較大優勢， 碎石成功率高， 療效滿意， 對輸尿管上段結石碎石過程中結石易發生移位， 造成碎石失敗。而軟性輸尿管鏡可以觀察和處理硬性輸尿管鏡不能到達的腎盂、腎盞內的結石， 配合鈥激光碎石效果滿意。本院選取2014年10月～2016年6月聯合應用軟、硬性輸尿管鏡的23例輸尿管上段粘連性結石患者行鈥激光碎石術治療， 效果良好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院選取2014年10月～2016年6月23例輸尿管上段粘連性結石患者， 其中男15例， 女8例。年齡28～67歲， 平均年齡44歲。病程4個月～2年。術前均行泌尿系B超、KUB、靜脈尿路造影等檢查以了解結石大小、位置及腎臟排泄情況。泌尿系B超檢查均提示為輸尿管上段結石， 左側9例， 右側14例；輸尿管結石均為單發， 輸尿管結石直徑0.5 cm×0.9 cm～1.0 cm×2.0 cm， 平均直徑1.2 cm， 均已行2～3次ESWL；腎輕、中度積水10例， 重度積水13例。15例合并泌尿系感染的患者術前均應用抗生素控制感染， 無腎穿刺造瘺病例。

1. 2 方法 患者采用連續硬膜外麻醉， 取截石位， 常規消毒鋪巾， 沿斑馬導絲置入Wolf8.0～9.8F硬性輸尿管鏡進入輸尿管， 尋及輸尿管結石， 結石周緣可見息肉包裹， 斑馬導絲通過結石困難， 經輸尿管鏡工作通道引入500 μm光纖， 切除息肉后沿結石邊緣碎石， 若碎石過程中視野不清可于輸尿管鏡操作通道內置入F3輸尿管導管， 更換200 μm光纖邊注水邊碎石， 碎石過程中較大碎石沖入腎內， 進鏡入腎盂調整患者體位仍不能窺見結石， 退出硬鏡， 沿導絲留置F12輸尿管輸送鞘。因結石粘連處輸尿管較狹窄， 為防止輸尿管損傷將輸尿管輸送鞘送至結石粘連處， 將Wolf6.0～8.8F軟鏡沿輸送鞘及導絲送至腎內， 若輸尿管輸送鞘置入困難， 輸尿管軟鏡可沿導絲直接進鏡入腎內， 鏡頭保持0°， 經操作通道置入200 μm鈥激光光纖， 尋及結石將光纖頭直抵結石， 以2.0 J/10 Hz功率采用連續脈沖方式碎石。結石粉碎至最大直徑<2 mm以利排出。為防止術后輸尿管息肉處狹窄， 碎石后常規留置雙J管6～8周。

2 結果

本組23例患者均一期完成碎石， 手術時間35～90 min， 平均手術時間55 min。術后住院時間為4～8 d， 平均住院時間為5 d。無輸尿管穿孔、損傷等并發癥。3例患者術后出現發熱， 考慮為術前泌尿系感染控制不徹底， 術中沖洗液壓力過高所致， 經抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復查KUB， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例結石碎片約4 mm， 位于腎下盞， 行體位排石輔助藥物治療。

3 討論

輸尿管結石， 尤其是輸尿管上段粘連性結石， 若不及時處理會造成患側腎積水， 腎功能損害等嚴重后果。ESWL具有微創、無需麻醉、并發癥少等特點， 大多數輸尿管結石行早期原位體外碎石即可得到滿意療效， 但對于輸尿管上段粘連性結石， 由于結石與輸尿管管腔粘連緊密， 且結石周圍缺少一個利于結石粉碎的空間及液體環境， 且多數結石部位同時合并息肉增生甚至息肉包裹結石， ESWL碎石效果往往不佳[1]。隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷快速發展， 輸尿管結石已經越來越多采用輸尿管鏡下碎石術治療。輸尿管鏡下鈥激光碎石術具有創傷小、恢復快、操作簡單方便、手術相對安全、禁忌證少等優點[2]。但輸尿管上段結石輸尿管鏡碎石過程中出現移位及較大結石碎片的殘留是阻礙輸尿管鏡下鈥激光碎石術成功率提高的主要問題， 再次手術處理殘留結石不僅會給患者帶來痛苦， 而且會導致醫患雙方產生矛盾。輸尿管軟鏡及相關輔助設備的制造技術的改進， 擴大了輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的應用范圍， 輸尿管軟鏡結合鈥激光治療上尿路中小結石安全可靠[3， 4]。

本組術中先應用硬性輸尿管鏡處理輸尿管結石， 因輸尿管上段粘連性結石周圍多合并息肉增生或息肉包裹， 沖洗液不暢， 視野不清， 碎石過程中沖洗液流量大同時結石以上輸尿管擴張明顯， 結石擊碎松動后較大結石塊很容易上移入腎內， 可應用輸尿管軟鏡粉碎移入腎內結石。留置軟鏡輸送鞘， 為軟性輸尿管鏡的操作建立有效的通道， 使軟性輸尿管鏡進入輸尿管變得容易， 降低操作難度， 更好的保護了軟性輸尿管鏡鏡身。孫穎浩等[5]認為， 輸尿管軟鏡輸送鞘的使用可以保證沖洗速度， 維持視野清晰， 減低腎盂內壓， 降低鏡體軸線旋轉阻力， 減少鏡體反復進出輸尿管造成的黏膜損傷， 術中保持腎盂內低壓狀態有助于減少灌洗液吸收及術后發熱、菌血癥的發生率。同時應用輸尿管輸送鞘， 又方便套石藍取出碎石等操作。術中因輸尿管狹窄使輸尿管輸送鞘置入困難者輸尿管軟鏡沿導絲直接進鏡入腎內， 進入腎盂、腎盞尋及結石后， 以“蠶食”方式擊碎結石至2 mm， 待結石自行排出[6-12]。對于進入腎下盞的結石， 腎下盞腎盂夾角<90°時， 由于鏡身彎曲較大， 可使用套石藍改變結石位置， 更方便鈥激光將結石擊碎， 或調節患者體位（如采用頭低足高位）或助手托于患腎下方， 借腎盂內液體的流動及重力作用使結石改變位置[13-18]。本組23例輸尿管上段粘連性結石患者采用輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術取得很好療效， 無輸尿管穿孔、損傷等并發癥。3例患者術后出現發熱， 考慮為術前泌尿系感染控制不徹底， 術中沖洗液壓力過高所致， 經抗感染治療治愈。拔除雙J管后1個月復查KUB， 96%碎石成功， 23例患者中， 1例結石碎片約4 mm， 位于腎下盞， 行體位排石輔助藥物治療。

綜上所述， 輸尿管硬鏡聯合軟鏡碎石術治療輸尿管上段粘連性結石具有操作簡便、創傷小、恢復快、并發癥少的優點， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2017-02-20]