右美托咪定對肝門阻斷患者術后認知功能障礙的影響

趙 信田 園田文靜

1滄州市中心醫院麻醉一科 河北省滄州市 061000 2滄州市醫學高等專科學校 河北省滄州市 061000

右美托咪定對肝門阻斷患者術后認知功能障礙的影響

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1滄州市中心醫院麻醉一科 河北省滄州市 061000 2滄州市醫學高等專科學校 河北省滄州市 061000

目的：驗證右美托咪定預處理是否降低肝缺血再灌注損傷后POCD（術后認知功能障礙）發生率。方法：選擇擇期在全麻下行肝部分切除術的患者60例，隨機分為右美托咪定預處理組（D組）和生理鹽水預處理組（C組），每組30例。于麻醉誘導前15min各組給與初始劑量：D組靜脈注射用生理鹽水稀釋至50ml的右美托咪定0.5ug/kg，C組靜脈注射生理鹽水20ml，輸注時間均為15min。隨后D組和C組分別輸注標記為D（右美托咪定1μg/ml）、C（生理鹽水）的注射器溶液，輸注速度均為0.2μg·kg-1·h-1并維持至肝門阻斷。分別在阻斷前（T0），阻斷結束時（T1），術后第一天（T2），術后第三天（T3）測定兩組MMSE（簡易精神狀態量表評分）以及POCD發生情況。結果：右美托咪定組MMSE評分升高水平以及POCD發生率明顯低于對照組。結論：右美托咪定持續泵入能降低肝門阻斷后肝缺血再灌注引起的POCD的發生。

術后認知功能障礙；右美托咪定；缺血再灌注；肝部分切除術

術后認知功能障礙（POCD）是指術前沒有精神障礙的病人，受到術中各種因素的影響，導致患者術后出現一系列可逆的急性精神紊亂綜合征[1]。肝門阻斷方法容易引起肝缺血再灌注損傷，使該類患者術后認知功能障礙發生幾率增大，張海涅等人[2]證實了肝臟缺血再灌注可增加術后短期認知功能障礙的發生，而右美托咪定在其他手術中被證實了對術后認知功能障礙具有一定預防作用[3]，本文主要驗證右美托咪定對肝門阻斷病患術后認知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

滄州市中心醫院擇期在全身麻醉下行肝部分切除術的病人60例，ASA分級為1-2級，無明顯心肺功能障礙，無內分泌疾病。隨機分為2組：0.2μg?kg-1?h-1右美托咪定組（D組），對照組（C組）。每組各30個病人，采用隨機雙盲抽簽方式分組，試驗人員與患者均在手術前不知分組結果。2組病人性別，年齡，體重構成比均沒有區別。各組ASA分級，總膽紅素（TB），結合膽紅素（CB），天冬氨酸氨基轉移酶（AST），丙氨酸氨基轉移酶（ALT），谷氨酰轉肽酶（r-GT）指標兩組均無明顯區別（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁食6h，禁水4h。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg和安定10mg。入室后開放左上肢靜脈通路，常規監測心電圖，無創血壓，脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻譜指數（BIS）。于麻醉誘導前15min各組給與初始劑量：D組靜脈注射用生理鹽水稀釋至50ml的右美托咪定0.5ug/kg，C組靜脈輸注生理鹽水，輸注時間均為15min。隨后D組和C組分別輸注標記為D（右美托咪定1μg/ml），C（生理鹽水）的注射器溶液，輸注速度均為[0.2×體重（kg）]ml/h并持續至肝門阻斷。初始劑量右美托咪定輸注結束后開始麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖 0.08mg/ kg，依托咪酯0.30mg/kg，芬太尼7μg /kg及順式阿曲庫銨0.30mg/kg，氣管插管后行間歇正壓機械通氣（潮氣量8ml/kg、呼吸頻率11次/min，術中根據血氣分析結果調節呼吸參數），維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）40mmHg左右。橈動脈穿刺置管監測動脈血壓，右側頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓以及輸液。兩組均保持BIS指數40～50。術中靜脈輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10ml/(kg?h)，補充失血和失液量，晶膠比1：2，維持HR和MAP穩定，波動幅度不超過基礎值30%，當Hb＜80g/L或Hct＜25%時，輸注紅細胞。

1.3 監測指標

記錄肝門阻斷時間，手術時間，出血量以及尿量，分別在術前1d（T0）、術后1d（T1），3d（T2），7d（T1）對兩組患者進行神經心理學測試，采用簡易精神狀態量表（MMSE）測試并記錄評分，計算基礎值與術后成績的差值，計算可信改變指數 (reliable change index, RCI)，有兩項及兩項以上的RCI＞1.65即確定為認知功能障礙。

1.4 統計分析

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）2組病人一般資料各指標和手術情況各指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

（2）D組MMSE評分升高水平以及POCD發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1，2。

3 討論

肝門阻斷后患者術后認知功能障礙的發生，其主要原因可能是與炎癥因子釋放有直接關聯[4]，而當肝臟肝門阻斷后發生缺血再灌注時Kupffer細胞激活并釋放炎性因子(TNF-α和IL-3等)使組織受損[5]，同時，Kupffer細胞的激活又加劇嗜中性粒細胞釋放氧自由基，使組織缺血再灌注損傷進一步加重。這些細胞因子通過血液循環到達神經組織時，產生興奮性毒素谷氨酸，使神經節細胞和神經膠質細胞變性，從而導致了POCD的發生[6]。

表1：2組患者各時間段MMSE評分比較（n=30）

表2：2組患者POCD發生率比較（n=30）

本實驗中證實了右美托咪定能降低肝門阻斷后認知功能障礙的發生率，其主要作用機制可能為右美托咪啶通過作用于藍斑核內的α2受體激活突觸后和突觸前的α2受體，降低血漿兒茶酚胺的釋放和交感神經的激活[7]，還可以夠降低細胞內的cAMP水平和抑制蛋白激酶A及其所調控的蛋白質磷酸化，不激活γ-氨基丁酸（GABA）系統，降低體內傷害性神經遞質的釋放[8]。有研究結果顯示，右美托咪定還可抑制患者血清S100-13蛋白的升高，從而發揮神經保護作用[9]，同時右美托咪定還可以提高患者腦部的氧攝取率，保護患者大腦的神經功能，明顯降低患者術中缺氧或腦損傷等造成術后認知功能障礙[10]。

綜上，右美托咪定能顯著降低肝門阻斷后認知功能障礙的發生率。

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