陸健泉：取消藥品加成 破除以藥補醫

■ 王啟慧

陸健泉：取消藥品加成 破除以藥補醫

■ 王啟慧

2015年，江蘇省啟東市被國家、省確認為縣級公立醫院改革的試點之一，成為改革的試水者和先行者，醫院在“改革”和“發展”的兩大背景下，如何正視醫院目前所處的發展階段和面臨的形勢，正確定位和把握醫院發展的方向，改變傳統的運行模式，在學專科建設、經營管理、運行模式等領域加快戰略轉型，探尋醫院可持續發展的突破口，成為醫院發展的首要問題。

根據《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》(國辦發〔2012〕33號），縣級公立醫院綜合改革要堅持公益性的基本定位，破除以藥補醫，進一步控制醫藥費用不合理增長，降低藥品、耗材占比，減輕群眾看病就醫負擔，提高人民群眾醫改的獲得感；要建立符合衛生行業特點的人事薪酬制度，提升廣大醫務人員參與醫改的積極性。如何做到這些要求？江蘇省啟東市人民醫院院長陸健泉表示，這對縣級公立醫院的職責履行、質量管理、服務能力和運行效率非常明確提出了更高的內涵要求，要求醫院在發展模式上實現三個轉變，即由單純業務增長向成本控制轉變，由費用增加向優化病種轉變，由管理粗淺向精細化管理轉變，加快縣級公立醫院戰略轉型，從而實現醫院持續健康發展。

一、堅持公立醫院公益性，強化為民惠民意識

堅持縣級公立醫院的公益性。啟東市人民醫院自2015年8月起，全面取消藥品加成，兩次調整醫療服務價格，醫院減少的藥品加成收入，80%通過調整醫療服務價格，20%通過增加政府財政投入予以補償，不增加患者實際費用負擔。同時醫院進一步規范醫療服務行為，加大對各項費用指標的督查力度，通過醫療服務信息公示、藥品集中招標采購、藥品用量預警、患者就診均次費用控制等一系列措施，有效控制藥品、耗材的不合理使用和醫療費用的不合理增長，醫院的藥占比2016年比2015年下降了20.8%，門診均次費用和住院均次費用分別下降了12%和15.3%，一定程度上減輕了群眾就醫負擔。

醫院堅守以患者為中心的核心價值觀。醫院全面開展優質護理示范工程，根據患者的需求，服務窗口實行彈性排班，分層使用護理人員，提倡限時服務，開展患者就醫需求和就醫體驗問卷調查，創新預約診療方式，建立自助服務和診間結算系統，提供無縫隙服務，目前醫院通過患者雙線回訪和引入第三方患者滿意度調查，患者滿意度始終保持在98%以上，群眾醫改的獲得感在明顯增強，公立醫院公益性得到凸現。

調整縣級公立醫院的功能定位。縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，是解決基層人民群眾常見病、多發病及危急重癥搶救的關鍵，故調整縣級公立醫院的功能定位，要求由單純的醫療服務向醫療服務加健康管理轉變，由單向診療向雙向轉診轉變，由獨家醫院管理向集團醫院管理轉變。這對于提升基層醫療服務能力，提高縣域內就診率和人民群眾滿意率十分重要。

患者最希望的是不生病，而不是生病治病，醫院的傳統定位為救死扶傷、治病救人。隨著社會的進步，廣大人民群眾對健康的要求也越來越高，人們希望根據自己的實際情況得到健康管理的知識和指導，防患于未然，從事后治療轉向事前預防，這就要求醫院加強健康管理，醫院的功能定位發生轉變。醫院通過各種媒介，如健康講座、健康專欄、微電影、義診等將健康的理念傳達出去，組建健康管理團隊，踐行預防、治療、康復一體化管理的理念。同時加強醫療集團的建設，利用集團內組建的消毒供應中心、病理中心、會計核算中心，實現集團內資源的共享互助；以衛生信息化為依托，完善集團內遠程會診中心、遠程教學中心、遠程影像中心、遠程臨檢中心、遠程心電中心的建設，促進城鄉醫療水平的均衡發展；強化對口支援工作，建立縣級醫院下基層對口支援工作制度，作為醫務人員職稱晉升的剛性條件，建立統一的培訓機制，輻射到集團內所有成員單位，建立結對幫扶名譽主任制度，縣級醫院各科主任任基層醫院學科帶頭人，每周結對到基層醫院進行會診、查房、手術、教學，使基層醫院醫療服務水平顯著提升，方便群眾就醫；落實分級診療各項措施，明確基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉診的具體要求，縣級公立醫院將一般常見病，診斷明確的慢性病、康復期患者或臨終關懷患者，及時下轉到各成員單位診治，并提供治療方案和定期查房臨床指導。一年來，基層醫院床位使用率較前提高了30%以上，縣域內就診率將近90%，小病不出村、常見病不出鎮、大病到縣級醫院目前正在逐步實現。

二、加快轉型發展，提升醫療服務能力

隨著藥品加成取消和藥品招標“兩票制”時代的到位，醫院以藥補醫的時代結束，同時分級診療模式下對縣級醫院的工作產生連鎖沖擊，包括門診量、患者構成、患者病種和患者的需求，這就要求縣級公立醫院必須更加清晰自身的功能定位和所承擔的職責，必須用發展的眼光和改革的辦法解決問題，即加快轉型發展，加強學專科建設，提高專業技術水平，展現精湛的醫術和優質的服務，形成特色品牌，走特色發展之路，贏得社會認可。

全面發展形成學科整體優勢。啟東市人民醫院將發展基礎好、實力強的腫瘤學科，充分發揮人才、技術、設備資源，走全面發展之路，持續激發和深度挖掘學科發展潛能，充分釋放學科發展潛力，全面推進醫療技術水平、平臺建設、科學研究、人才培養，形成學科的整體優勢。目前腫瘤學科包括三個內科病區、二個外科病區和一個病因室，共有72名醫務人員，其中博士生2名，碩士研究生18名，享受國務院特殊津貼高級專家1名。病因室作為南通市重點科室全面開展腫瘤的防治研究工作，十二五期間順利完成了與中國科學院、第二軍醫大學等單位協作進行的多項國家重大專項課題，獲得國家、省級多個獎項。五個腫瘤內外科病區每年診治腫瘤病人5000余人次，并建立了腫瘤多學科聯合診療制度，聯合應用內科、外科、化療、放療、中醫、免疫治療、介入治療等綜合治療，建成了集預防、教學、科研、治療為一體的綜合學科。

特色發展形成突出的專科優勢。對于具備較好的發展基礎、具有一定的實力的專科，建立亞專科，如骨科分成創傷組、脊柱外科組、手外科組和關節組，普外科分成甲乳外科組、胃腸外科組、肝膽外科組，培育專業人才，突出專科優勢，集中精力打造有影響的特色專科，實現快速增長達到以點帶面的示范教學，從而推動專科建設。如醫院自行培養骨科關節組博士及創傷組博士各一名，分別送美國、德國進行培訓，帶動了整個專業的快速發展。

個性發展形成獨特的技術優勢。對于一項或幾項特色技術的專科，從發展前沿而獨特的技術入手，走個性發展之路，結合專科現有的資源和技術水平，著眼于前沿技術和先進手段，將技術做專、做精，形成獨特的技術優勢。如心內科的急診PCI，醫院建立了心肌梗塞的急救綠色通道，確保院前及院后的無縫銜接，目前每月開展8-10例急診PCI，取得了良好的社會效益和經濟效益，另外燒傷科的異特皮膚替代物的研發與臨床應用項目，獲得“國家技術發明二等獎”。

針對發展形成鮮明的專病優勢。對于發展基礎相對薄弱的專科，可以集中現有資源和力量，從小處著眼，鉆研專病治療，走針對發展之路。如內分泌科的糖尿病，醫院建立了糠尿病病人沙龍，設置了糖尿病專科門診，開展了健康管理和糖尿病外周血管介入治療，制定了糖尿病聯合治療制度。同時與上海交通大學附屬第一人民醫院開展了“以腸道菌群為靶點的營養干預對糖尿病慢性并發癥的影響”的課題研究，從而形成本地特色優勢。

滬啟合作，提升醫院的學專科技術水平。近幾年，隨著啟東經濟的不斷繁榮，人民生活水平的不斷提高，到上海就醫成為常事，而預約到上海專家很難，為此，醫院建立了上海名醫遠程會診中心，通過遠程會診系統，可使上海名醫和本地患者進行實時的可視對話，使本地的疑難雜癥病人及時獲得上海名醫的診治，同時建立多專科合作平臺，先后與同濟大學附屬第十人民醫院心內科、消化科、骨科，上海華山醫院普外科，上海仁濟醫院胸外科和上海楊浦中心醫院婦產科等合作，建立了6個專家團隊，定期來院門診、教學查房、手術等，方便了群眾就醫，提高了相關學專科的技術水平。一年來，醫院微創手術率、四級手術率、危急重癥搶救成功率等得到明顯提升，新技術的開展得到有效的保障。

建章立制，鑄造醫院的學專科品牌。醫院結合自身實際，制定了《醫院新技術業務管理暫行規定》、《科研項目和科研成果管理獎勵辦法》等規章制度，在完善制度的基礎上，設立創新獎金，將員工的目標轉移到技術創新、科研和教學工作上來，促進科教研的突破，對醫院的醫學技術的發展起到巨大的推動作用，進一步提升醫院醫療服務能力。

三、加強精細化管理，促進醫院可持續健康發展

隨著取消藥品加成、破除以藥補醫的時代到來，醫院的收支結構產生根本性改變，怎樣做好騰籠換鳥的收入結構性改革，實現醫院發展由業務增長向成本性控制轉變，由費用控制向優化病種轉變，就必須加強醫院的精細化管理。

開展綜合考核，提升醫院運行質量。以綜合考核為切入點，突出進一步降低藥占比、耗材比，控制門診、住院均次費，突出完善以工作效率和服務效果為核心，以標化工作量和工作質量為基礎的績效考核辦法，將考核標準化、目標化、精細化。綜合考核包括醫療質量、運行效率和服務水平三個方面。醫療質量包括急危重病人搶救成功率、多學科聯合治療率、三四級手術率、優勢病種率、臨床路徑管理率及新技術應用率等。運行效率包括床位周轉率、費用成本控制率、平均住院日、醫療純業務收入增長率等。服務水平包括大型檢查檢驗報告時間，就診診斷正確率、患者滿意度等，改革單純的多勞多得模式，建立優績優酬的分配體系，從而提升醫院運行質量，提升醫院核心競爭力。

優化服務，提高服務滿意度。以改善患者就醫感受為抓手，一是開展多種方式的預約診療服務，滿足不同患者的需求，如電話預約、網上預約、微信預約、出院復診預約等；二是開展分時段預約診療服務，包括預約就診、預約檢查和預約治療；三是開展分診、導診、咨詢親情式導醫服務；四是為患者提供衛生、寧靜、舒適的就診環境和輔檢設施；五是利用信息化平臺為患者提供安全、便捷的支付平臺和發送信息，包括診間結算、自助機支付、自助機發送報告等。

陸健泉表示，隨著啟東醫改工作進一步推進，醫院通過大膽的改革創新，加快醫院轉型發展，醫院的學專科水平在提升，醫療服務能力在提高，醫療費用得到有效的控制，人民群眾醫改的獲得感正在顯現，醫務人員參與醫改的積極性在增強，使醫院逐步邁上新臺階、邁上新水平，實現醫院可持續健康發展。