乳腺黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化1例并文獻復習

朱勇杰，王蕓，王唯，沈妮娜，宋春紅，王蓉蓉

（1.新疆阿克蘇地區第一人民醫院 病理科，新疆 阿克蘇 843000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 病理科，浙江 溫州 325015）

?病 例 分 析?

乳腺黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化1例并文獻復習

朱勇杰1，王蕓1，王唯1，沈妮娜1，宋春紅1，王蓉蓉2

（1.新疆阿克蘇地區第一人民醫院 病理科，新疆 阿克蘇 843000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 病理科，浙江 溫州 325015）

目的:探討乳腺黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化病例的臨床病理特點、診斷及意義。方法:分析1例乳腺黏液癌伴有廣泛砂粒體樣鈣化的病理標本的形態和免疫組織化學結果并復習相關文獻。結果:大量黏液湖里漂浮著腫瘤細胞，腫瘤細胞排列成巢狀、乳頭狀，細胞分化良好，較多砂粒體樣鈣化存在于腫瘤組織及黏液區域內，免疫組織化學染色結果顯示:ER（95%+），PR（90%+），Ki-67（5%+），CerbB-2（1+）。結論:乳腺黏液癌伴有廣泛砂粒體樣鈣化非常罕見，其預后可能與腫瘤組織結構和細胞形態有關，砂粒體的出現不影響腫瘤的預后，但影像學上存在砂粒體鈣化的乳腺病變，提示黏液癌伴砂粒體這種特殊類型腫瘤的可能。

乳腺黏液癌；砂粒體；診斷；預后

乳腺黏液癌又稱黏液腺癌、膠樣癌，是乳腺浸潤性癌比較少見的亞型，約占乳腺浸潤性癌的2%，由于其低級別核和較少發生腋窩淋巴結轉移和血道轉移，因此預后較好[1]。砂粒體是一種特征性的、同心圓層狀結構的微小鈣化，典型的砂粒體周邊圍繞腫瘤細胞。砂粒體樣微小鈣化在含乳頭狀結構的腫瘤，如卵巢癌、甲狀腺癌、肺癌、子宮內膜癌、腦膜瘤、腎癌中可以見到[2]。除了浸潤性微乳頭狀癌外，乳腺的其他惡性腫瘤中見到砂粒體樣微小鈣化鮮有報道[3]。乳腺純黏液癌伴有砂粒體極為罕見，經檢索截至2016年國內僅見3例報道[4-6]，國外見7篇文獻共8例報道[7-13]。筆者近期臨床工作中遇到1例，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，半年前無意間發現右乳內上有一約花生大小腫塊，無不適。外院乳腺鉬靶X線攝影檢查結果顯示右乳一類圓形、分葉狀高密度結節，大小約1.5 cm×1.2 cm，結節境界欠清，密度尚均勻，其內彌漫分布微小鈣化灶（見圖1），診斷為右乳內上象限占位，右乳癌待診，BI-RADS 5級，考慮乳腺惡性腫瘤。B超檢查結果顯示右側乳腺脂肪層內高回聲，BI-RADS 2級，建議隨訪。阿克蘇地區第一人民醫院門診以“右乳腫物待查:乳腺癌？乳腺纖維腺瘤？”收住并行手術。術中送檢快速冰凍切片，大體見腫塊直徑1.5 cm，圓形，境界較清，切面灰白半透明狀，鏡下見瘤組織由大量黏液及漂浮其中的瘤細胞構成，腫瘤細胞排列成不規則的巢狀、乳頭狀，腫瘤細胞呈柱狀，細胞核圓形或卵圓形，大小較一致，未見明顯核分裂像。腫瘤細胞巢間、乳頭間質中以及細胞外的黏液里可見多量的同心圓形狀排列的砂粒體樣鈣化，大小不一（見圖2），腫瘤浸潤周圍正常乳腺腺體與脂肪組織（見圖3），未見導管原位癌及其他浸潤性癌成分。追問病史，患者無其他惡性腫瘤病史。術中病理報告:右乳浸潤性癌，形態符合黏液癌，另見大量砂粒體樣鈣化。臨床行右側乳腺癌根治術。常規石蠟切片鏡下形態同術中快速切片。免疫組織化學染色結果:腫瘤細胞ER（95%+），PR（90%+），Ki-67（5%+），CerbB-2（1+）（見圖4）。病理石蠟常規診斷:右乳黏液癌伴廣泛砂粒體樣鈣化；根治術標本乳頭、乳暈以及腫塊旁乳腺組織均未見癌殘留，腋窩淋巴結0/21未見癌組織轉移。

圖1 乳腺鉬靶X線攝影檢查（側斜位）

圖2 右乳黏液癌伴砂粒體樣鈣化HE染色（A:×100；B:×200）

圖3 腫瘤及周圍組織HE染色

圖4 免疫組織化學染色結果（×200）

2 討論

乳腺黏液癌腫塊觸摸質地較軟，境界較清，臨床表現與乳腺其他良性病變相似[14]。許多黏液癌病例有良性的臨床與影像學改變的假像，易造成臨床誤診[15]。乳腺最常見的良性腫瘤為纖維腺瘤，患者往往年紀較輕，最常發生在育齡期婦女，尤其是30歲以下婦女。而乳腺黏液癌患者平均年齡與中位年齡比普通浸潤癌年長，多超過60歲[1]。但是，復習文獻[4-6]報道的國內黏液癌伴砂粒體鈣化患者4例（含本例）年齡分別為25、32、41、48歲，平均年齡36.5歲，說明黏液癌也可發生在年輕的女性。

乳腺純黏液癌伴砂粒體樣鈣化的腫瘤細胞主要有2種形態，一種如經典型乳腺黏液癌[4-6，7-9，11-12]，另一種呈微乳頭狀結構[10，13]，這2種形態預后明顯不同。經典型乳腺黏液癌伴砂粒體鈣化均無淋巴結轉移[4-6]。本例腫瘤細胞ER、PR陽性率高，Ki-67低，CerbB-2基因低表達，淋巴結無轉移，均提示此腫瘤預后較好，與不伴砂粒體的經典型黏液癌相似，同時ER、PR陽性表達支持腫瘤為乳腺原發。而文獻[12]報道1例伴砂粒體樣鈣化的微乳頭狀的純黏液癌出現同側腋窩淋巴結15/16廣泛轉移，生物學行為與浸潤性微乳頭狀癌相似，可能是與浸潤性微乳頭狀癌類型相對應的黏液癌。

關于砂粒體同心圓狀多層鈣化的起源仍有爭議。目前被廣泛接受的假說是單個壞死的腫瘤細胞表面鈣鹽物質不斷地層狀沉積[16]。乳頭纖維血管軸心內的細小血管損傷或血栓形成導致灶區乳頭尖端的梗死是砂粒體形成的起因，漸進性的乳頭的梗死引起的鈣鹽沉積導致了砂粒體層狀的特征[17]。乳腺黏液癌中砂粒體的形成也可能與瘤細胞分泌大量黏液，使其處在堿性環境中，易于鈣鹽沉著有關[4]。

乳腺純黏液癌少見，首先要除外胃腸道黏液癌轉移，病史及其ER、PR陽性表達可以幫助診斷。乳腺純黏液癌伴廣泛砂粒體鈣化非常罕見，其生物學行為可能與腫瘤的結構與細胞形態有關，砂粒體的出現并不影響乳腺黏液癌的預后。另外，認識到這種特殊形態的乳腺癌，可以提高影像醫師的警惕性，臨床表現似良性的乳腺病變，要仔細觀察是否有微小鈣化存在，若發現多量的微小鈣化，要考慮伴砂粒體的黏液癌的可能。

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（本文編輯：丁敏嬌）

R363

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.03.017

2016-09-22

朱勇杰（1983-），男，河南夏邑人，住院醫師。

王蓉蓉，副主任醫師，Email:997683344@qq.com。