透過醫(yī)保結(jié)算看醫(yī)療體制改革

(睢寧縣人力資源和社會保障局 江蘇 徐州 221200)

透過醫(yī)保結(jié)算看醫(yī)療體制改革

宋磊

(睢寧縣人力資源和社會保障局江蘇徐州221200)

本文通過醫(yī)保結(jié)算，反映出當前醫(yī)療改革中存在的問題，提出了一些促進醫(yī)療改革的有效措施。

醫(yī)保；結(jié)算；醫(yī)療；改革

引言

醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的，它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復雜。醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。

一、當前醫(yī)療改革中存在的問題

醫(yī)療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務，滿足他們的基本醫(yī)療需求。”新制度僅提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用，所以，享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實，明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔墊，其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。

醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費用支付等方面都有相應的具體規(guī)定，以保證給參保患者提供合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

控制費用是醫(yī)療保險的根本問題但在實際管理中，部分定點醫(yī)療機構(gòu)受有限的醫(yī)保統(tǒng)籌金的制約，往往從自身的經(jīng)濟利益出發(fā)，加大醫(yī)保目錄外項目的使用，增加有自負比例藥品的使用，加重了醫(yī)保患者的經(jīng)濟負擔，違背了我國基本醫(yī)療保險改革的初衷。通過醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算單中的項目，能夠反映出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的情況，也能反映出醫(yī)院管理中存在的題：

(一)全額自費項目

醫(yī)保目錄外或超過最高限價的費用，結(jié)算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費，直接導致醫(yī)保患者過高的個人負擔額度。各城市醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的“服務協(xié)議”中，對該項目占總醫(yī)療費用的比重都有詳細規(guī)定，目的就是減少醫(yī)保患者的范圍外的用藥和檢查治療，醫(yī)療機構(gòu)應在此基礎上盡量降低該比例，切實保障醫(yī)保患者的利益。

(二)部分自負項目

“部分自負”項目與“全額自費”項目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費用直接由醫(yī)保患者支付，醫(yī)療機構(gòu)應本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，將醫(yī)保患者的負擔降到最低點。

(三)住院天數(shù)項目

個別醫(yī)療機構(gòu)通過增加醫(yī)保患者住院天數(shù)來增加收入，增加醫(yī)保統(tǒng)籌金的支出，相應的醫(yī)保患者的個人支付現(xiàn)金的比例也隨之增加，醫(yī)療機構(gòu)應在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)保患者的負擔，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。

(四)藥品支出項目

合理控制藥品費用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來醫(yī)療機構(gòu)探索解決的焦點問題之一，也是醫(yī)療保險管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，這是一個社會問題。醫(yī)療保險改革的目標是保障職工的基本醫(yī)療需求，要作到這一點，光靠醫(yī)療保險機構(gòu)是不行的，醫(yī)療保險管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通三項制度改革必須同步進行，做到醫(yī)療服務質(zhì)量高、醫(yī)療服務和藥品價格合理。

作為醫(yī)療機構(gòu)應加強醫(yī)藥服務管理，平衡好醫(yī)、患、保三方合法權(quán)益，加強醫(yī)護人員的素質(zhì)培養(yǎng)，降低醫(yī)保患者的個人負擔，確保醫(yī)療保險基金收支平衡。

二、針對問題探討深化改革措施

從上述醫(yī)保結(jié)算項目表面看，能反映出醫(yī)保管理中存在的部分問題，但在醫(yī)保結(jié)算的實際操作中，有個別醫(yī)療機構(gòu)，將全額自費的項目拿到住院結(jié)算費用以外，讓醫(yī)保患者在門診交現(xiàn)金，失去了醫(yī)保結(jié)算單的真實性和完整性，掩蓋了醫(yī)保管理中存在的一些問題，增加了醫(yī)保管理部門的管理難度，需要加大管理和處罰力度。

醫(yī)療機構(gòu)只有通過提高醫(yī)療水平、提高服務水平、減少住院天數(shù)、減少自費比例、減少總醫(yī)療費用，通過強化內(nèi)部醫(yī)保政策落實，隨時監(jiān)控醫(yī)保患者結(jié)算情況，保證醫(yī)保患者的利益，才能贏得醫(yī)保患者的信任和支持，提高醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和社會效益。

(一)實行醫(yī)療保險制度，必須解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題

必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅。中國衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標采購，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標采購的范圍。

(二)醫(yī)院改革首先要求醫(yī)院分類管理

非贏利性醫(yī)療機構(gòu)為社會公眾利益服務而設立，主要提供基本醫(yī)療服務，并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務指導價格，享受相應的稅收優(yōu)惠政策。贏利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務價格放開，根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務項目。這樣有利于醫(yī)院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

(三)要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔

應充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進醫(yī)療保險化進程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預測：對政策執(zhí)行情況進行評估。尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權(quán)。電腦還將擔負起規(guī)范醫(yī)療行為、監(jiān)督醫(yī)生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網(wǎng)絡技術(shù)改變購藥無序狀況，大力推行集中招標采購藥品及衛(wèi)生材料。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫，瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息，并公布國家收費標準。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的

三、結(jié)束語

總之，我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

[1]顧昕.走向全民醫(yī)保:中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)[B].北京:中國勞動社會保障出版社,2008.10

[2]王東進.醫(yī)療保險操作指南[D].北京:改革出版社.1999.121