惡性副神經節瘤一例

周國民

赤峰寶山醫院，內蒙古赤峰 024000

副神經節瘤又稱為腎上腺外嗜鉻細胞瘤或異位嗜鉻細胞瘤，是一類起源于神經嵴細胞的腫瘤，副神經節瘤可來源于胸、腹部、骨盆的脊柱兩旁的交感神經，也可來源于沿頸部和顱底分布的舌咽、迷走神經的副交感神經節，其中發生腹膜后的副交感神經節瘤占9%。副神經節瘤通常為良性,惡性少見,約占6.5%[1]，惡性副神經節瘤對放療、化療均不敏感,手術徹底切除腫瘤是首選且最有效的,局部復發率約為12%[2]。現就該院1例腹膜后惡性副神經節瘤的診治過程并結合文獻復習，報道如下。

患者男，31歲。無誘因腰周麻木疼痛，行走后加重3個月，休息后稍好轉，2014年3月行腰椎MRI檢查：T10～L2，S1、S2 椎體見長 T1、稍短 T2 信號，T11～L1 水平見椎管內見等T1、等T2信號軟組織影，T10椎前緣及T11～L1椎體左側腎旁見分葉狀稍長T1、稍長T2信號軟組織腫塊，內見多發迂曲血管流空信號及周邊部片狀長T1、長T2信號，同反相位顯示腫塊未見信號變化，增強掃描示：動脈期腫塊實質部分呈明顯強化，靜脈期腫塊信號略減低仍呈高信號，腫塊內見無強化囊變區及明顯強化迂曲血管影，腫塊邊界略欠清，大小約11.5 cm×6.1 cm，椎管內軟組織腫塊亦明顯強化，脊髓圓錐略受壓。臨床以腹膜后惡性占位性病變入院，入院后 T36℃，P78 次/min，R20 次/min，BP100mmHg/70 mmHg，飲食睡眠可，二便可，胸、腰椎無明顯壓痛，四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出，既往體健，無高血壓病史，腹部平坦，未見壓痛，腹部超聲示：腹膜后見較的的低回聲團，形態欠規則，邊界欠清，內部血流豐富，左腎受壓向前外移位。CT檢查示左腎前內側見軟組織密度腫塊，CT值：16～35 Hu，增強掃描呈明顯不均勻強化，動脈期 CT 值：152 Hu，靜脈期：102 Hu，內見迂曲強化的血管影及周邊部無強化區，左側腎臟受壓向前外側移位，腎動脈及靜脈被包埋，T12椎體骨質呈溶骨性破壞，椎管內見強化的軟組織影，雙肺內見多發結節，左鎖骨上見腫大淋巴結，縱隔未見腫大淋巴結。

行左鎖骨上淋巴結切除及腹膜后腫物穿刺活檢。

病理檢查：腹膜后和左鎖骨上淋巴結組織學形態基本一致，腫瘤實質由較多的卵圓形主細胞（Ⅰ型細胞）和周邊少量梭形支持細胞（Ⅱ型細胞）形成器官樣、巢狀、腺泡樣結構，內見富血竇的纖維間質分隔；主細胞胞質嗜伊紅、略呈顆粒狀、空泡狀，細胞分界不清，核無明顯異型；瘤細胞無大核仁；核分裂象2/10HPF，見灶性壞死，部分區域見間質纖維化，瘤細胞夾雜在膠原纖維間呈寬窄不等的束狀排列，瘤細胞輕-中度異型。免疫組化示CgA、突觸素、CD56、波形蛋白、p53陽性，AE1/AE3陰性，Ki-67陽性指數約25%，支持細胞多數S-100蛋白陰性。診斷為惡性神經內分泌腫瘤，結合免疫組化，考慮為惡性副節瘤。（左鎖骨上）淋巴結轉移性副神經節瘤。

臨床以口服希羅達治療，2周后評價療效，無效。繼而更換治療方案，給予干擾素α-1b針治療，行左側腹膜后腫瘤及脊柱病變適形放療，每月給予帕米磷酸二鈉靜滴；8月份復查：腹膜后腫瘤體積減小，T12椎水平椎管內病變減小，S3椎體出現轉移；12月復查，左耳后可觸及3 cm×3 cm左右腫物，質硬，活動差，無明顯觸痛，CT示左側枕骨骨質破壞，顱骨邊緣呈毛刷狀，顱內、外見等密度軟組織腫塊，內見條片狀高信號影，MRI檢查示跨左側枕骨啞鈴形的等T1、等T2信號腫塊，內見條片狀短T1信號及血管流空信號，GRET2*示病變內見片狀低信號，T1～T10，T12，L2～L4，S1～S3 椎體椎體及胸骨見片狀長T1信號，腫瘤進展，給予紫杉醇+表柔比星化療2周期，評估無效，停止化療并對癥治療。2015年10月復查示T1～S3及右側髂骨轉移，CT示雙側肺轉移瘤增大，右側肺門及縱隔淋巴結增大，部分肋骨及胸骨發生轉移。左側頸部見腫大軟組織腫塊。2016年4月超聲示下腔靜脈壁見數個低回聲結節，病人漸癱瘓，出現發熱及呼吸困難，病情加重，患者放棄治療。

討論：副神經節起自于原始神經嵴，在發育過程中逐漸形成副神經節結構，副神經節分為腎上腺髓質副神經節和腎上腺外副神經節；副神經節瘤發生于腎上腺髓質，稱為嗜鉻細胞瘤,發生于腎上腺外的約占6%，其中約 90%發生于頭頸部的頸動脈體和頸靜脈球[3],發生在胸腔、腹膜后，膀胱、椎管等部位副神經節瘤很少見。副神經節瘤可發生于任何年齡，以40～50歲多見，副神經節瘤以是否分泌兒茶酚胺類物質分為功能性和非功能性腫瘤。功能性副神經節瘤以分泌釋放兒茶酚胺引起陣發性或持續性高血壓、頭暈、心悸等，被早期發現；非功能性腫瘤缺乏典型臨床癥狀，常為無意中被發現。憑腫瘤的組織形態很難判斷其良惡性，通常非嗜鉻組織部位出現轉移病灶，作為診斷惡性的依據，瘤組織侵入周圍軟組織可診斷為惡性，腫瘤常轉移到區域淋巴結、肝、肺、骨等。

該例副神經節瘤位于腹膜后，由于腹膜后潛在間隙較大，并缺乏典型臨床癥狀，當腫瘤較大壓迫周圍組織及破壞椎體骨質壓迫神經產生癥狀時得以發現，腫瘤多呈分葉狀，瘤內見多發囊性病變，囊性病變位于周邊部，瘤內及周邊見血管流空信號，增強掃描腫瘤內實質部分呈明顯強化，瘤內及周圍見強化的迂曲血管影；顱骨轉移形成腫塊，表現為等信號腫塊內見短T1信號及血管流空信號，與腹膜后腫塊影像表現相似。腫瘤內及周邊見迂曲的血管流空信號影,增強掃描顯示迂曲血管可見明顯強化，這一特點多被文獻提及，認為該血管結構可能是供血動脈或者淤血的靜脈血管[4]，文獻認為,迂曲血管和腫瘤邊緣含鐵血黃素沉積是鑒別副神經節瘤的2個重要征象[5]。發生于腹膜后副神經節瘤應與神經鞘瘤相鑒別，腹膜后較大的囊實性神經鞘瘤形態上與惡性副神經節瘤難以區別，但增強后掃描神經鞘瘤實質部分強化峰值遠低于副神經節瘤的強化程度[6]。位于脊柱兩旁的神經鞘瘤，可在椎管內、外形成啞鈴狀軟組織腫塊，增強掃描腫瘤實質部分呈明顯強化，但骨性椎管呈長時間受壓骨質吸收呈扇貝狀，椎間孔受壓擴大；惡性副神經節瘤亦可在椎管內、外形成腫塊，但是椎管骨質呈溶骨性破壞，邊緣不整齊，同時可見腫塊邊緣迂曲血管和含鐵血黃素沉積。腹膜后其它惡性間葉組織腫瘤，如脂肪肉瘤，血管肉瘤，纖維肉瘤等瘤體亦可較大，腫瘤內多見出血、壞死，但壞死部位多見腫瘤中心部位的缺血壞死，與副神經節瘤囊性變多位于腫瘤周邊部位存在不同。腹膜后副神經節瘤通常體積較大，腫瘤內及周邊見迂曲血管影，囊性變多位于腫瘤周邊部，增強掃描時腫瘤實質部分呈明顯強化，腫瘤內可見不規則鈣化，副神經節瘤這些特點在與腹膜后其它腫瘤進行鑒別時有一定的特異性。當腫瘤組織侵入鄰近組織，或轉移到淋巴結、肝、肺、骨骼時可診斷為惡性副節瘤。腹膜后惡性副節瘤發病隱匿，CT、MRI檢查對惡性副神經節瘤的檢出與定性具有較大的幫助。惡性副神經節瘤對放療及化療效果差，及早安排手術治療是臨床最好的治療手段。

[1]Fitzgerald L F,Cech D A,Goodman J C.Paraganglioma of the thoracic spinal cord[J].Clin Neurol Neurosurg,1996,98(2):183-185.

[2]Dial P,Marks C,Bolton J.Current management of paragangliomas[J].Surg Gynecol Obstet,1982,155(2):187-192.

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[4]Hsieh CT,Tsai WC,Tang CT,et al.Paraganglioma of the cauda equina[J].Neurol India,2009,57(6):833-834.

[5]Agrawal V,Rahul M,Khan S,et al.Functional paraganglioma:a rare conus-cauda lesion[J].J Surg Tech Case Rep,2012,4(1):46-49.

[6]周建軍，曾蒙蘇，嚴福華，等.CT鑒別腹膜后良、惡性神經鞘瘤的診斷價值及其病理基礎[J].臨床放射學雜志,2010，29(7):910-913.