新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的法律問(wèn)題研究

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(新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院 新疆 烏魯木齊 830012)

新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的法律問(wèn)題研究

麥爾哈巴·穆合塔爾

(新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院新疆烏魯木齊830012)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障制度中的重要組成部分，對(duì)人民生活水平的提高有著極大的促進(jìn)作用。幾十年來(lái)，新疆醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展及推廣取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，然而，目前的新疆醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身以及在落實(shí)過(guò)程中尚存在一些問(wèn)題。

新疆；醫(yī)療保險(xiǎn)；問(wèn)題；對(duì)策

了解新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題,并在此基礎(chǔ)上提出了新疆城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在參保率地區(qū)差異明顯且較低、制度運(yùn)行的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有限、城鎮(zhèn)居民界定范圍模糊、醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低、利益驅(qū)動(dòng)下的道德風(fēng)險(xiǎn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)落后等問(wèn)題.這些問(wèn)題我們通過(guò)合理確定參保范圍,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍;建立科學(xué)合理的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制;重保健抓預(yù)防,降低疾病風(fēng)險(xiǎn);加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力建設(shè)要使政策銜接合理、通暢等對(duì)策來(lái)解決。

一、新疆城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

20世紀(jì)50年代初期中國(guó)建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最初形式。到目前為止，在經(jīng)過(guò)二十多年的改革探索后，中國(guó)的醫(yī)療保障體系取得了很大的進(jìn)展。1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)表了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了全面發(fā)展的階段。雖然如此，發(fā)展到現(xiàn)今中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻還是很不完善，其中存在著許多突出問(wèn)題。這些突出問(wèn)題嚴(yán)重影響著醫(yī)患關(guān)系，甚至影響著整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。

新疆醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次的保障制度，運(yùn)行狀況良好，在全疆范圍內(nèi)取得了較大成就。基本醫(yī)療保障的覆蓋面不斷的加大，保障的質(zhì)量日益提升，使更多地人享受到了更高水平的醫(yī)療保障服務(wù)。首先，由原來(lái)的企事業(yè)機(jī)關(guān)單位人員擴(kuò)充到一般居民、進(jìn)城務(wù)工人員和各級(jí)在校學(xué)生，特別是經(jīng)濟(jì)收入低或者沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入的老人、兒童等少數(shù)社會(huì)弱勢(shì)群體也享受到了基本醫(yī)療保障。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方式也有了多元化發(fā)展，針對(duì)一些流動(dòng)人群設(shè)置了可供選擇的保險(xiǎn)項(xiàng)目。截至2012年，全疆城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)851.9萬(wàn)人，其中，職工醫(yī)保469.1萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)382.9萬(wàn)人，參保率達(dá)到90%以上。2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額在1.2萬(wàn)元至3萬(wàn)元之間，政策規(guī)定范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到一半以上。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療補(bǔ)助金由每人每年60元提高到120～240元不等，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助由每人每年40元提高到200元。各地不同程度的提高了保障水平，2014年，新疆全面推進(jìn)22類(lèi)重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)，所有地州市都啟動(dòng)了大病保險(xiǎn)(放心保)試點(diǎn)工作。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題

中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度只針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，回避了絕大多數(shù)社會(huì)成員缺乏基本醫(yī)療保障這一根本性的矛盾，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參保率低。雖然在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施“統(tǒng)賬結(jié)合”的基礎(chǔ)上，要逐步將覆蓋面擴(kuò)大至全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者，為國(guó)有企業(yè)改革、勞動(dòng)力市場(chǎng)發(fā)育等創(chuàng)造了條件，而在事實(shí)上存在較高統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)際的保障水平難以達(dá)到預(yù)期的目的。衛(wèi)生總費(fèi)用由政府預(yù)算衛(wèi)生、支出社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分共同組成。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，醫(yī)療總費(fèi)用逐年增多，個(gè)人衛(wèi)生支出比例開(kāi)始快速上升，而政府預(yù)算衛(wèi)生的投入?yún)s相對(duì)下降，1998—2006年政府預(yù)算衛(wèi)生支出占總支出比重一直維持在17%左右，個(gè)人衛(wèi)生支出占總支出比重卻維持在55%的高位上。據(jù)有關(guān)資料顯示，政府每年對(duì)公立醫(yī)院的投入不及公立醫(yī)院收入的10%，醫(yī)院的絕大部分收入要靠自己提供醫(yī)療服務(wù)獲得，再加上公立醫(yī)院還要承擔(dān)國(guó)家醫(yī)療救助的任務(wù)，勢(shì)必加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)院表現(xiàn)出嚴(yán)重的趨利性。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院變?yōu)樽越o自足，日常開(kāi)銷(xiāo)以自己經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。一方面，政府出臺(tái)相關(guān)政策，允許醫(yī)院從他們銷(xiāo)售藥品中獲得15%的價(jià)差作為補(bǔ)償。所以，在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得新疆地區(qū)公民有的能夠得到充分醫(yī)療保障，有的醫(yī)療保障水平偏低，造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。各地州之間沒(méi)有高度統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度較為低下，既影響醫(yī)療保障制度的落實(shí)，又會(huì)使得有限的醫(yī)療資源不能合理充分利用。北疆地區(qū)雖然醫(yī)療資源分配較全疆平均水平高，但整體參保情況卻比較低。主要是私營(yíng)、民營(yíng)、三資企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)等城鎮(zhèn)居民的參保率較低，部分享受醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的直系親屬并沒(méi)有納入醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。其次，對(duì)于困難期企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員而言，參險(xiǎn)障礙高，部分城鎮(zhèn)居民參保率不高，削弱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的累積性，基金支出受到威脅。

三、對(duì)策及建議

針對(duì)目前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信息化管理落后的現(xiàn)狀，必須盡快實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。在金融部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保監(jiān)管報(bào)銷(xiāo)部門(mén)之間實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化連接，使參保人員在接受醫(yī)療服務(wù)之后直接通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)終端將患者檢查或買(mǎi)藥所需要的費(fèi)用傳給醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管報(bào)銷(xiāo)部門(mén)，監(jiān)管報(bào)銷(xiāo)部門(mén)檢查以后再通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳給金融機(jī)構(gòu)，這時(shí)金融機(jī)構(gòu)就可以在這個(gè)參保人員的賬戶(hù)上直接把費(fèi)用劃轉(zhuǎn)，從而形成一個(gè)鏈條式的管理，避免了報(bào)銷(xiāo)部門(mén)和參保人員的很多麻煩。不過(guò)要進(jìn)行這樣的管理首先必須提高這些部門(mén)人員的素質(zhì)，對(duì)他們進(jìn)行信息化操作的培訓(xùn)是必需的。另外，為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的靈活性，必需增加可提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。這樣的話(huà)，即使不在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，在外地也可以享受到醫(yī)療服務(wù)。

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)之上，根據(jù)各地區(qū)不同人群的基本醫(yī)療需求，逐步實(shí)現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。進(jìn)一步擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋范圍，降低投保費(fèi)門(mén)檻，促進(jìn)社會(huì)公平。

目前，很多居民對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的了解不多，不同文化程度也導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不同，在這方面必須通過(guò)各種人們?nèi)菀撞杉{的方式，尤其對(duì)于受教育程度低的人群，可采取發(fā)宣傳單、定時(shí)定點(diǎn)普及醫(yī)保知識(shí)增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)意識(shí)。針對(duì)少數(shù)民族家庭，組織專(zhuān)門(mén)的宣傳隊(duì)伍上門(mén)講解醫(yī)保政策，讓人們了解相關(guān)的國(guó)家政策，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)是化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，同時(shí)激發(fā)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿。在管理機(jī)制方面，要嚴(yán)格使用中央和省級(jí)財(cái)政資金，讓居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金落到實(shí)處。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的核算和支出，從而防止基金的流失。建立不同層次城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，實(shí)行籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)健康、有序的發(fā)展。

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