李潔++梁堯

【中圖分類號】G424 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）10-0239-02

我國大部分醫(yī)學(xué)院校均實(shí)行“先基礎(chǔ)后臨床”教育模式，學(xué)生長期接受“填鴨式”教育，缺乏主動發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力和積極性，對傳統(tǒng)的LBL（ Lecture - Based Learning） 醫(yī)學(xué)教育模式具有一定依賴性。近年伴隨教育體制的改革和創(chuàng)新，以“學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)”為核心思想的多元化理論教學(xué)理念正逐步滲透至臨床教學(xué)中。PBL（problem-Based Learning） 也稱作問題式學(xué)習(xí)，是指將學(xué)習(xí)者置于復(fù)雜、真實(shí)的問題情境中，以小組合作的方式共同探討以解決問題，并提高自主學(xué)習(xí)和團(tuán)體合作等能力的教學(xué)法。重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問題及自主學(xué)習(xí)的能力。PBL最早是20世紀(jì)60年代中期由美國神經(jīng)學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出， 80年代后PBL教學(xué)模式在北美獲得了較快發(fā)展。1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)最早引進(jìn)并試行。如今PBL教學(xué)在我國各醫(yī)學(xué)院校開始廣泛開展。

急診醫(yī)學(xué)是一門跨多個專業(yè)和學(xué)科的綜合性學(xué)科，覆蓋現(xiàn)場急救、創(chuàng)傷急診和急性中毒等多種急癥，具有患者發(fā)病急，變化快；疾病譜廣，病情復(fù)雜等特點(diǎn)。既往急診教學(xué)很多內(nèi)容和內(nèi)、外科的章節(jié)重復(fù)，學(xué)生普遍覺得學(xué)習(xí)單調(diào)乏味，所學(xué)無法適應(yīng)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的實(shí)際需求。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，已在校進(jìn)行了基礎(chǔ)的各科理論學(xué)習(xí)，部分對案例為基礎(chǔ)（Case—Based Learning，CBL）的教學(xué)模式也有一定的適應(yīng)。筆者在輪轉(zhuǎn)急診的臨床教學(xué)中，針對急診科特點(diǎn)，進(jìn)行了一些嘗試。結(jié)合CBL的教學(xué)模式，聯(lián)合模擬教學(xué)法，融入PBL模式的特點(diǎn)，對不同階段包括研究生、本科生、專科生等的實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了多次教學(xué)，均反映所學(xué)理論與實(shí)踐能更好結(jié)合，自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)合作能力得到更好的提高。下面以急性腹痛為例作一簡單介紹。

第一部分為準(zhǔn)備階段。教師編寫病例，課前一周發(fā)給學(xué)生。我們在編寫病例和設(shè)計(jì)問題時(shí)，要貼近臨床，涉及發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、診斷與鑒別診斷、疾病預(yù)后、治療進(jìn)展等等各方面。提供的病例不能過于典型，完全根據(jù)教科書內(nèi)容編寫的典型病例易產(chǎn)生沒有爭議的討論局面，不利于問題的引申學(xué)習(xí)。而過于復(fù)雜，學(xué)生學(xué)習(xí)過程中會望而生畏，容易停滯不前，達(dá)不到學(xué)習(xí)目的。我們選擇了一主訴為突發(fā)腹痛3小時(shí)，既往有膽囊結(jié)石、慢性胃炎病史，最終診斷考慮急性胰腺炎的病例。討論目的在于幫助學(xué)生掌握急診以突發(fā)腹痛為主訴就診病人的正確處理思路。我們預(yù)先提出了例如：人體有什么系統(tǒng)的疾病可出現(xiàn)急性腹痛的臨床癥狀？消化系統(tǒng)有什么疾病可出現(xiàn)急性腹痛的表現(xiàn)？急性胰腺炎的診斷依據(jù)有哪些？治療有哪些方法？ 最新的指南有哪些？ 等一系列的問題。指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料，包括教科書、各類參考書和文獻(xiàn)，鼓勵學(xué)生在查閱資料過程中繼續(xù)提出相關(guān)問題并解答記錄，或者制作PPT，預(yù)備在課堂討論上匯報(bào)。

第二部分為情境模擬及病例討論階段。學(xué)生每組6-8人為宜。選擇配合的腹痛留觀患者，學(xué)生采集病史并進(jìn)行體格檢查，上述過程限定時(shí)間為10-15分鐘。初步的病史收集和體格檢查結(jié)束后，進(jìn)行第一次匯報(bào)討論。（此處選用真實(shí)患者進(jìn)行病史收集和體格檢查能更好地模擬急診實(shí)戰(zhàn)，而討論是根據(jù)之前編寫的腹痛病例內(nèi)容進(jìn)行）。討論的內(nèi)容包括目前需要給予的輔助檢查（包括抽血及心電圖、影像學(xué)等）、需要的緊急處理、目前診斷考慮的大致范圍等。此處討論可選1名學(xué)生代表匯報(bào)。第二次討論再選另一名學(xué)生匯報(bào)所實(shí)習(xí)的病例發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)及鑒別、進(jìn)一步的治療計(jì)劃、最新的研究進(jìn)展等。每次匯報(bào)后同組的其他成員可予以補(bǔ)充，或者提出不同意見并進(jìn)行相互討論。討論圍繞預(yù)先提出的問題進(jìn)行，學(xué)生也可進(jìn)一步提出疑問進(jìn)行討論。整個討論過程時(shí)間為20-25分鐘。討論過程中教師對時(shí)間盡量嚴(yán)格控制以體現(xiàn)急診特色。以引導(dǎo)為主，保證學(xué)生作為討論的主體，當(dāng)學(xué)生討論偏離主題時(shí)方可打斷，允許討論過程中出現(xiàn)處理措施錯誤或遺漏重要診斷依據(jù)等的可能。在討論過程中，教師要注意傾聽學(xué)生的發(fā)言討論并記錄，要關(guān)注幫助個別因緊張或害羞而不善言辭的學(xué)生，確保每個學(xué)生都發(fā)言。

第三部分為總結(jié)階段。教師對討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評分析， 對疑難問題進(jìn)行講解、歸納總結(jié)，指出不足之處，給出最終答案， 向大家講授此類病例急診室處理的正確流程和思路。總結(jié)要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)急診臨床思維方法，認(rèn)真領(lǐng)會急診科醫(yī)療工作是“治癥優(yōu)先于治病”。教會學(xué)生認(rèn)識臨床危急值，發(fā)現(xiàn)病人潛在的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)使學(xué)生認(rèn)識到“同癥異病，同病異癥”，培養(yǎng)學(xué)生從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。要讓醫(yī)學(xué)生明白，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中他們將面臨更多的責(zé)任和不確定性，提高獲取和甄別可靠信息的能力以及養(yǎng)成批判性思維的習(xí)慣就顯得尤其重要。最后，還要讓學(xué)生身臨其境體會急診具有急危重患者多、工作強(qiáng)度大、診斷不易明確的特點(diǎn)，具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生醫(yī)療糾紛，要注重對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，掌握良好溝通技巧的同時(shí)要增強(qiáng)自我保護(hù)意識。整個總結(jié)階段過程約需30分鐘。

總而言之，PBL 的原則比方法本身更重要。PBL 教學(xué)的原則就是堅(jiān)持主動的、合作的、情境的、引導(dǎo)的學(xué)習(xí)方式。在臨床教學(xué)中要不斷加強(qiáng)PBL教學(xué)的研究，根據(jù)學(xué)生及學(xué)科的特點(diǎn)進(jìn)行具體實(shí)施細(xì)節(jié)的調(diào)整，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果，逐步建立科學(xué)的評估體系并探索出具有特色的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

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