淺談PBL教學法在急診腹痛教學中的應用

李潔++梁堯

【中圖分類號】G424 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）10-0239-02

我國大部分醫學院校均實行“先基礎后臨床”教育模式，學生長期接受“填鴨式”教育，缺乏主動發現、解決問題的能力和積極性，對傳統的LBL（ Lecture - Based Learning） 醫學教育模式具有一定依賴性。近年伴隨教育體制的改革和創新，以“學生為中心、教師為主導”為核心思想的多元化理論教學理念正逐步滲透至臨床教學中。PBL（problem-Based Learning） 也稱作問題式學習，是指將學習者置于復雜、真實的問題情境中，以小組合作的方式共同探討以解決問題，并提高自主學習和團體合作等能力的教學法。重點培養學生發現、解決問題及自主學習的能力。PBL最早是20世紀60年代中期由美國神經學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學提出， 80年代后PBL教學模式在北美獲得了較快發展。1986年，上海第二醫科大學和西安醫科大學最早引進并試行。如今PBL教學在我國各醫學院校開始廣泛開展。

急診醫學是一門跨多個專業和學科的綜合性學科，覆蓋現場急救、創傷急診和急性中毒等多種急癥，具有患者發病急，變化快；疾病譜廣，病情復雜等特點。既往急診教學很多內容和內、外科的章節重復，學生普遍覺得學習單調乏味，所學無法適應現代急診醫學的實際需求。進入臨床實習的學生，已在校進行了基礎的各科理論學習，部分對案例為基礎（Case—Based Learning，CBL）的教學模式也有一定的適應。筆者在輪轉急診的臨床教學中，針對急診科特點，進行了一些嘗試。結合CBL的教學模式，聯合模擬教學法，融入PBL模式的特點，對不同階段包括研究生、本科生、專科生等的實習學生進行了多次教學，均反映所學理論與實踐能更好結合，自主學習能力、解決問題能力、團隊合作能力得到更好的提高。下面以急性腹痛為例作一簡單介紹。

第一部分為準備階段。教師編寫病例，課前一周發給學生。我們在編寫病例和設計問題時，要貼近臨床，涉及發病機制、臨床癥狀、診斷與鑒別診斷、疾病預后、治療進展等等各方面。提供的病例不能過于典型，完全根據教科書內容編寫的典型病例易產生沒有爭議的討論局面，不利于問題的引申學習。而過于復雜，學生學習過程中會望而生畏，容易停滯不前，達不到學習目的。我們選擇了一主訴為突發腹痛3小時，既往有膽囊結石、慢性胃炎病史，最終診斷考慮急性胰腺炎的病例。討論目的在于幫助學生掌握急診以突發腹痛為主訴就診病人的正確處理思路。我們預先提出了例如：人體有什么系統的疾病可出現急性腹痛的臨床癥狀？消化系統有什么疾病可出現急性腹痛的表現？急性胰腺炎的診斷依據有哪些？治療有哪些方法？ 最新的指南有哪些？ 等一系列的問題。指導學生查閱相關資料，包括教科書、各類參考書和文獻，鼓勵學生在查閱資料過程中繼續提出相關問題并解答記錄，或者制作PPT，預備在課堂討論上匯報。

第二部分為情境模擬及病例討論階段。學生每組6-8人為宜。選擇配合的腹痛留觀患者，學生采集病史并進行體格檢查，上述過程限定時間為10-15分鐘。初步的病史收集和體格檢查結束后，進行第一次匯報討論。（此處選用真實患者進行病史收集和體格檢查能更好地模擬急診實戰，而討論是根據之前編寫的腹痛病例內容進行）。討論的內容包括目前需要給予的輔助檢查（包括抽血及心電圖、影像學等）、需要的緊急處理、目前診斷考慮的大致范圍等。此處討論可選1名學生代表匯報。第二次討論再選另一名學生匯報所實習的病例發病機制、診斷依據及鑒別、進一步的治療計劃、最新的研究進展等。每次匯報后同組的其他成員可予以補充，或者提出不同意見并進行相互討論。討論圍繞預先提出的問題進行，學生也可進一步提出疑問進行討論。整個討論過程時間為20-25分鐘。討論過程中教師對時間盡量嚴格控制以體現急診特色。以引導為主，保證學生作為討論的主體，當學生討論偏離主題時方可打斷，允許討論過程中出現處理措施錯誤或遺漏重要診斷依據等的可能。在討論過程中，教師要注意傾聽學生的發言討論并記錄，要關注幫助個別因緊張或害羞而不善言辭的學生，確保每個學生都發言。

第三部分為總結階段。教師對討論結果進行點評分析， 對疑難問題進行講解、歸納總結，指出不足之處，給出最終答案， 向大家講授此類病例急診室處理的正確流程和思路。總結要引導學生學習急診臨床思維方法，認真領會急診科醫療工作是“治癥優先于治病”。教會學生認識臨床危急值，發現病人潛在的風險。同時使學生認識到“同癥異病，同病異癥”，培養學生從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。要讓醫學生明白，在現實環境中他們將面臨更多的責任和不確定性，提高獲取和甄別可靠信息的能力以及養成批判性思維的習慣就顯得尤其重要。最后，還要讓學生身臨其境體會急診具有急危重患者多、工作強度大、診斷不易明確的特點，具有較高醫療風險，易發生醫療糾紛，要注重對學生進行醫學人文教育，掌握良好溝通技巧的同時要增強自我保護意識。整個總結階段過程約需30分鐘。

總而言之，PBL 的原則比方法本身更重要。PBL 教學的原則就是堅持主動的、合作的、情境的、引導的學習方式。在臨床教學中要不斷加強PBL教學的研究，根據學生及學科的特點進行具體實施細節的調整，以達到最佳的教學效果，逐步建立科學的評估體系并探索出具有特色的醫學教學模式。

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