健脾補腎化瘀降濁法治療糖尿病腎病的理論及療效探析

唐宏霞 王新婷 董陸玲 張貴山 宗曉春 楊秀紅

(河北省張家口市第一醫院內分泌科，張家口，075000)

健脾補腎化瘀降濁法治療糖尿病腎病的理論及療效探析

唐宏霞 王新婷 董陸玲 張貴山 宗曉春 楊秀紅

(河北省張家口市第一醫院內分泌科，張家口，075000)

通過對糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)進行中醫理論及現代醫學的研究認識比較，指出治療DN應標本兼顧、扶正祛邪；腎氣陰虛是DN發病的關鍵，脾為后天之本，健脾益氣才能生化有源，治標應從化瘀降濁入手；因此，健脾補腎化瘀降濁法在臨床治療DN具有較好的理論基礎和應用前景。

糖尿病腎病;健脾補腎化瘀降濁法;理論探討;療效

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病主要并發癥，同時也是糖尿病患者的主要致死原因[1-2]。目前隨著人們生活方式的改變及受人口老齡化因素的影響，糖尿病在老年人群中發病率逐年增加，DN在終末期腎衰竭中所占的比例也逐漸增高。現代醫學認為，糖尿病的主要發病因素包括胰島功能失調、長期糖代謝障礙及高血糖控制不佳，同時蛋白質及脂類代謝紊亂、腎血流動力學改變、非酶糖基化、遺傳因素以及不良生活習慣等亦起作用。西醫治療主要通過藥物控制血糖、血壓、糾正脂代謝紊亂，結合控制飲食、禁煙限酒及適當運動，但療效有限，部分患者對藥物存在耐受性[3-4]。DN歸屬中醫“水腫、尿濁、消渴、腎勞”等。中醫對DN的研究不僅在理論認識方面，各種臨床研究也深入到了細胞及分子水平，中醫藥利用其所具有的綜合調理以及不良反應相對較小的優勢在DN的防治方面取得了較好的效果。

1 分類綜述

1.1 DN發病機制的現代醫學解析 現代醫學研究認為，DN的發生與遺傳、糖脂代謝紊亂及腎組織內血流動力學異常等多種因素均具有一定的相關性。但目前醫學界尚未完全將DN的發病機制進行較為詳細確切的闡明。1)遺傳因素的作用：近年來，部分學者研究發現[5-6]，DN的發生因素中遺傳可決定DN的易感性，其存基因多態性。同時DN患者多存在機體內環境紊亂表現。2)糖代謝紊亂：糖尿病患者高糖狀態可引起外周血中血紅蛋白等循環蛋白及組織細胞成分蛋白發生非酶糖化反應，其該過程不可逆，因此長期積累于組織中，影響患者組織結構的穩定性，并發生一定的功能障礙[7]。另外高糖可引起多遠醇通道被激活，葡萄糖在醛糖還原酶的作用下生成果糖和山梨醇，由于其代謝率較低，因此可大量積累于細胞中，因滲透壓升高，而引起組織細胞出現腫脹，滲出，并使膠原含量增加，組織基底膜增厚[8]。研究表明[9]，DAG-PKC在糖尿病患者中也處于活化狀態，可促進DN的發生及進展。3)脂代謝紊亂：可促進腎組織中脂肪酸結構異化，致使腎小球毛細血管壓力的不斷升高；血脂升高后可使血漿粘度增大，紅細胞剛性增強，致使腎小球發生硬化，血流動力學改變[10]。4)腎臟血流動力學異常：臨床研究顯示[11]，糖尿病發病早期，部分患者有腎小球濾過率明顯增高現象，可伴有腎臟體積增大及腎血管流量增加，也是DN發生腎小球硬化的因素之一。5)高血壓：高血壓的發生可加速DN的進展，同時一旦患者發生DN，常常可致血壓進一步升高，2者常形成惡性循環，造成疾病加重。高血壓已成為DN的獨立危險因素影響DN的發生發展，其主要機制可能為腎小球血流動力學的改變[12-13]。6)生長因子：通過多種途徑及形式參與DN的發生、發展。高糖及糖基化產物、血管活性物質、腎小球高壓等糖尿病患者的特殊生理病理因素均可致多種生長因子大量表達，包括胰島素樣生長因子、血管內皮細胞生長因子、腫瘤壞死因子、轉化生長因子、血小板源性生長因子等[14-15]。

1.2 中醫對DN的認識 中醫理論認為，DN的病因病機在腎虛，疾病久則傷陰耗氣，陰損及陽。現代中醫學者在古代醫者認識的基礎上發展認為DN為中醫“消渴病腎病”，DN病位在腎，應培腎固元，分期辨證治療，通過對古文獻的研究發現，DN病位離不開腎，腎病是繼發于消渴病，部分現代中醫學者結合電鏡等最新的研究手段，提出DN的“微型癥瘕”說，指出DN的病理生理改變是以腎小球硬化為主。中醫認為DN發病的內因為患者五臟虛弱、稟賦不足，其中關鍵是脾腎虛弱，腎藏精，是先天之本，脾生化血液，若功能異常，氣血無源則臟腑失養，并導致其他臟腑虛弱，進而導致DN的發生發展。現代醫學研究發現，遺傳因素與疾病的發生關系密切，也證實了中醫認為的先天稟賦不足的說法。DN發生的外因主要是外邪內侵，正氣受損，首先可致肺氣損傷，可見水腫，或小便不利，最后成痰飲、水濕，陰陽失調，臟腑功能受損。飲食失節，可內生濕熱，脾臟受損，并損傷至陰，氣血兩虛，痰濕瘀阻，發為消渴。情志損傷亦可影響DN的發病，過恐傷腎，過怒傷肝，過思傷脾，過悲傷肺，臟腑功能障礙亦可引發DN的發生。

1.2.1 脾腎的生理功能和病理現象 脾為氣血生化之源、后天之本，具有運化水液、主升清的作用。脾通過脾氣所具有的升清作用，把吸收的水谷精微輸送至臟腑，因此，脾運健旺能防止水液異常停滯及濕、痰、飲等的生成，升清功能正常生成，水谷精微才能正常吸收和輸布，反之則可出現頭暈目眩、神疲乏力等癥；脾氣虛弱則運化無權，氣血化生不足則患者易出現納差、腹脹、便溏、消瘦等臨床表現；脾氣久虛可致脾陽虛衰，溫化水濕無權，水濕內聚，津液代謝障礙，水泛肌腠為腫，或生痰成飲。腎為后天之本，具有藏精和主水的功能，精氣氣化可維持正常津液輸布和排泄，保持代謝平衡。腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著尿液的生成和排泄，若精氣蒸騰氣化失常，既可引起小便代謝障礙，出現尿少、水腫等臨床表現，又可引起氣不化水，引起尿量增多、小便清長等。腎失于溫煦，腎氣虛弱，則會表現為腰冷酸痛、下肢萎軟等；腎精不足，則可表現為腰酸膝軟、五心煩熱、盜汗等癥；腎失封藏固攝，則遺精、尿頻等。

1.2.2 DN病機之關鍵在脾腎虧虛、氣陰兩虛 消渴病日久，致使脾腎虧虛而引起DN。高彥彬[16]認為，DN中期患者脾腎氣陽兩虛，多屬腎絡瘀阻之證，患者主要臨床表現為：腰膝酸痛、脘腹脹滿、舌胖有齒痕、納呆、夜尿多、面足水腫等，治宜溫腎健脾、化瘀通絡。程益春[17]認為，DN早期多見脾腎虧虛，主癥：腰膝酸軟、尿液混濁、肢體水腫、疲倦乏力，苔白膩，脈細滑，舌胖有齒痕，治宜行氣利水、健脾補腎。宋述菊等[18]研究認為，DN脾虛是關鍵，腎虛是易感因素，屬虛實夾雜證，情志失調，外感侵襲，致脾失健運，脈道痰阻血瘀，故痰瘀腎絡，痰濕濁毒是陰陽衰竭、痰瘀閉阻的病理產物，最終致陰陽、腎氣俱虛，因實致虛，腎虛致脾失轉輸，腎失蒸化。瘀血阻滯經絡，氣機升降失常，并循環往復形成惡性循環。有學者認為消渴日久，氣陰兩虛后可引發DN，痰瘀郁熱，毒痰瘀郁熱，瘀滯在腎絡。根據DN發病特點可知脾腎與之關系密切，脾腎虧虛，水液排出不暢，水谷精微大量流失，并易產生濕濁等病理產物；病程遷延，脾腎衰敗，最終導致脾腎兩虛，患者易出現腰酸、神疲、心悸氣短、水腫等表現，故應以健脾補腎化瘀降濁為主要治療原則。

1.2.3 現代醫學對DN和脾腎相關性的認識 糖尿病為常見的內分泌代謝紊亂性慢性全身性疾病，胰島B細胞功能低下，致使胰島素分泌絕對或相對不足，最終使血糖升高。現代醫學結合中醫學綜合分析認為，脾與胰島B細胞功能異常具有一定的相關性。張凌志[19]認為，胰腺即為中醫學的“脾”，“脾”實現其運化主要通過分泌包括胰島素在內的各種消化酶。糖尿病的發病可能與“脾”運化水谷功能減退有關，胰島素分泌量減少可致葡萄糖的利用率降低，血中糖原含量增加，血糖增高，尿滲透壓增高，導致多尿，大量的葡萄糖從尿中流失，進而患者易出現口渴、多飲、多食等表現。因此，在治療上通過“補脾氣”可以降低血糖，減輕高血糖引起的腎小球高濾過狀態，降低尿蛋白。現代醫學認為，內分泌系統、神經系統、免疫系統功能與腎臟功能密切相關，下丘腦-垂體-靶腺軸可調節腎功能，該部分功能一旦失調可影響垂體激素分泌，使胰島素反應和糖耐量異常，由此引發糖尿病[20]。在治療DN時，補益腎臟可改善胰島素反應，糾正糖耐量異常，降低血糖及尿蛋白；同時結合化瘀祛濁，降低血液高凝狀態，改善腎臟微循環，防止腎臟內皮功能損害，減輕微血管基底膜增厚程度及血管壁濾過屏障功能受損，從而達到保護腎臟的作用[21-22]。因此，DN在臨床應辨證治療，應標本兼顧、扶正祛邪，以滋陰補腎、健脾益氣、化瘀降濁為治。

1.3 DN的中藥治療臨床研究探析 DN是一種慢性微血管并發癥，臨床上以腎小球硬化為主要病變，且糖尿病患者的患病率可高達40%以上，患者通常呈現出腎功能障礙、高血壓、水腫等臨床特征。對于早期DN患者，若及早給予對癥治療，可明顯緩解病情，甚至出現逆轉，進而改善預后。現階段，臨床尚無特效藥物，西醫常采用嚴格控制飲食、血糖、血壓，或采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等治療方式，但仍有部分患者達不到理想效果。中醫認為，DN歸屬“消渴”伴“水腫”范疇，多因脾腎虧虛，氣滯血瘀而致，中醫理論認為，DN的病因為勞逸過度、飲食不節、稟賦不足、久病失治而致腎臟功能障礙，其主要病機為氣血不暢、瘀血阻滯、脾腎虧虛。

應麗紅[23]對60例DN患者應用黃芪注射液治療，結果表明其可使尿白蛋白排泄率可減少20%～50%左右，且無明顯不良反應，主要是由于黃芪注射液可降糖降脂，改善微循環，降低NO的生成，糾正患者早期腎血流動力學異常現象，進而提高腎功能。李軍等[24]對DN患者采用銀杏達莫注射液聯合常規降糖降壓治療，結果證實聯合治療方案能有效降低尿微量白蛋白，改善患者血漿黏度，且臨床應用中無明顯不良反應。高彥彬等[25]選用黃芪、生地黃、芡實、山茱萸、熟大黃、川芎等組方制成的糖腎寧治療早期DN患者，結果顯示，該藥可明顯降低早期尿白蛋白，調整脂代謝紊亂，改善血液黏滯狀態，抑制血小板聚集，主要與方中各組成中藥具有的益氣養陰、補腎固精、逐瘀清熱、活血化瘀通絡等功效有關。胡衛芬[26]對58例早期DN患者應用丹參注射液聯合培哚普利進行治療，結果顯示：聯合治療組尿白蛋白排泄率、尿α1微球蛋白等指標明顯改善，且優于培哚普利單用治療組。

樸春麗等[27]對Ⅳ期DN采用由龍膽草、黃芩、梔子、山茱萸、生地黃、大黃、丹參加減組成的龍膽瀉肝湯進行治療，結果顯示，治療后DN患者血清GLU、HbA1c、24 h pro、尿清蛋白排泄率、血脂、腎功能、血液流變學等指標較治療前有顯著變化。謝明劍[28]對DN采用由生地黃、黃芪、山茱萸、茯苓、淮山藥、澤瀉、牡丹皮、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、甘草等組成補陽還五湯合六味地黃湯聯合常規西藥進行治療，結果顯示：中西醫聯合治療后患者微量尿白蛋白定量及血脂明顯降低，血液黏度得到有效改善，且對腎功能無損害。舒雅仙等[29]應用益氣補腎、化瘀通絡中藥湯劑結合常規西藥治療早期DN，結果治療組治療前后24 h尿白蛋白明顯減少，而對照組治療前后無明顯差異，表明益氣補腎、化瘀通絡法可降低早期尿白蛋白的排泄，對DN有較好的治療作用。王奕珊等[30]應用自擬補腎化瘀祛痰湯治療老年DN患者，結果顯示，治療后24 h尿白蛋白較治療前下降，且低于單純貝那普利治療的對照組；同時治療組患者血液流變學改善情況優于對照組，表明補腎化瘀祛痰湯治療老年DN患者可降低尿白蛋白、改善血液流變學，且無出血傾向，安全性好。胡谷冰[31]自擬益氣健脾、補腎活血湯治療Ⅳ期氣虛血瘀、脾腎兩虛DN患者，療效顯著，可顯著減少患者尿白蛋白，并改善腎功能。魏寶強等[32]應用益腎化瘀祛濕湯結合常規治療DN可顯著改善患者臨床癥狀，減少尿蛋白的排泄，改善血液流變學，調整脂代謝，改善腎功能，起到減緩DN進展的作用。

2 小結

綜上，DN臨證時須對脾腎更加重視，對DN患者采用健脾補腎化瘀降濁法進行中醫藥治療效果顯著，可顯著改善患者腎功能，提高機體自身功能，清除雜質和加快代謝產物的排出，延緩疾病進展，并起到輔助降糖、降脂的作用，使機體逐漸恢復健康，因此健脾補腎化瘀降濁法治療DN是一種有效且科學的治療方法，臨床中應根據患者實際情況靈活應用以達到更好的治療效果。

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(2017-05-02收稿 責任編輯：張文婷)

Tonifying Spleen and Kidney and Eliminating Stasis and phlegm Methods in Diabetic Nephropathy:A Discussion of Theory and Efficacy

Tang Hongxia, Wang Xinting, Dong Luling, Zhang Guishan, Zong Xiaochun, Yang Xiuhong

(DepartmentofEndocrinology,ZhangjiakouFirstHospital,Zhangjiakou075000,China)

Through the comparison of TCM theory and modern medicine research on diabetic nephropathy (DN), it is pointed out that the treatment of DN should taking syndromes as well as the disease root into account, strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors; and the deficiency of kidney qi is the main cause of DN; spleen is the foundation of acquired essence, which is also the origin of nutrition; it is suggested to start with eliminating stasis and phlegm; therefore, tonifying spleen and kidney and eliminating stasis and phlegm methods in the clinical treatment of DN has a good theoretical basis and application prospect.

Diabetic nephropathy; Tonifying spleen and kidney and eliminating stasis and phlegm methods; Theoretical discussion; Efficacy

張家口市科學技術研究與發展計劃項目(11110024D)

唐宏霞，女，本科，碩士學位，副主任醫師，任河北省醫學會糖尿病分會委員，河北省糖尿病防治學會委員，張家口市醫學會內分泌分會常委，內分泌專業，研究方向：糖尿病以及急慢性并發癥，甲狀腺疾病，骨代謝疾病，垂體、腎上腺疾病的臨床研究，E-mail:13931309955@163.com

R587.1；R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.057